pobierz - Tuchola

Znak sprawy: REJESTRACJA TREŚCI:
USC.5352.
USC.5352.
USC.5352.
UZUPEŁNIENIE TREŚCI AKTU:
SPROSTOWANIE TREŚCI AKTU:
.201 .
.201 .
.201 .
Tuchola, dnia …………………………….
………………………………………………….
(Nazwisko imię, PESEL oraz adres wnioskodawczyni - matki)
………………………………...….……………. Tel...........................................................
…………………………………………………
(Nazwisko imię, PESEL oraz adres wnioskodawcy - ojca)
…………………………………………………. Tel...........................................................
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Tucholi
Prosimy/proszę o dokonanie na podstawie art. 99 prawa o aktach stanu cywilnego do rejestru stanu
cywilnego
rejestracji
urodzenia
mojej/go
naszej/go
syna/córki
......................................................................................................, obywatela/ki ……………………. urodzonej/go
dnia .............................................. w .........................................................., której/go urodzenie zostało zgłoszone
w …………............................................................................................ pod numerem ...........................................
W załączeniu przedkładam/y dokument potwierdzający urodzenie dziecka sporządzony w języku
........................................................... i jego urzędowy przekład na język polski.
Oświadczam/y, że dokument ten nie został wcześniej zarejestrowany do księgi żadnego Urzędu Stanu
Cywilnego w Polsce, ani do rejestru stanu cywilnego w Polsce.
Zgodnie z art. 99 ust. 5 prawa o aktach stanu cywilnego prosimy/proszę o dostosowanie pisowni danych
zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej, zgodnie z wcześniejszymi aktami stanu
cywilnego sporządzonymi w RP, w części dotyczącej:
……………..……………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
……….………….………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
………….…….…………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
………….…….…………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
Zostaliśmy/łam/łem poinformowany, że akt niezawierający wszystkich danych wymaganych przez
polskie prawo ma zmniejszoną moc dowodową i stosownie do art. 37 prawa o aktach stanu cywilnego podlega
uzupełnieniu.
Prosimy/proszę o uzupełnienie brakujących w akcie danych osobowych poprzez wpisanie:
Dane dotyczące rodziców:
Ojciec
Matka
Nazwisko rodowe
…………………………….
……………………………………
Data urodzenia
…………………………….
……………………………………
Miejsce urodzenia
…………………………….
……………………………………
……………….
…………………………….
……………………………………
Prosimy/proszę o sprostowanie rejestrowanych aktu urodzenia zawierającego dane niezgodne z danymi
zawartymi w aktach stanu cywilnego rodziców dziecka, którego przedmiotowy akt dotyczy, w części
dotyczącej:
……………..……………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
……….………….………….. zamiast ……………………………. powinno być …………………………….
Na podstawie:
* aktu ………………………………………………… znajdującego się w USC ………………….………
* aktu ………………………………………………… znajdującego się w USC ………………….………
Podpis :
Ojca .........................................................
Matki ......................................................
Dane statystyczne:
Ojciec
Matka
PESEL/Data urodzenia
Obywatelstwo
Wykształcenie ukończone
Adres zamieszkania:
Do podania załącza się:
•
Zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie
•
Tłumaczenie przez tłumacza przysięgłego lub konsula ww. dokumentu
•
Dokumenty tożsamości wnioskodawców (do wglądu)
•
Opłatę skarbową w wysokości 39,-zł + 39,- zł + 39,- zł
ADNOTACJE URZĘDOWE:
Rejestracji dokonano w dniu ………………………….., uwzględniając wniosek strony o
dostosowanie pisowni danych do reguł pisowni polskiej, na podstawie:
• aktu małżeństwa rodziców nr …………………………………………………………..
• aktu urodzenia matki nr…………………………………………………………………
• aktu urodzenia ojca nr …………………………………………………………………..
i
zarejestrowano
akt
urodzenia
w
rejestrze
stanu
cywilnego
pod
numerem
0416063/00/AU/201 /…………………. .
Uzupełniono ww. akt urodzenia w dniu …………………………..
Sprostowano ww. akt urodzenia w dniu …………………………..
Powyższe wykonano na podstawie:
• aktu małżeństwa rodziców nr …………………………………………………………..
• aktu urodzenia matki nr…………………………………………………………………
• aktu urodzenia ojca nr …………………………………………………………………..
……………..…………………………
/podpis kierownika USC/
POTWIERDZENIE ODBIORU
Potwierdzam odbiór
odpisu zupełnego aktu urodzenia numer 0416063/00/AU/201
/……………….. wydanego po dokonaniu rejestracji, uzupełnieniu i sprostowaniu treści aktu.
……………..…………………………
/ data i podpis/