wniosek o wydanie pozwolenia wodnoprawnego

Rybnik,dn....................................
…............................................................
Wnioskodawca
................................................................
Adres zamieszkania/ siedziba
.
…...........................................................
Starosta Rybnicki
Wydział Ochrony Środowiska
Rolnictwa i Leśnictwa
ul. 3 Maja 31
44 – 200 Rybnik
Telefon kontaktowy /e- mail
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na: (zaznaczyć właściwe)
1) szczególne korzystanie z wód:
1. pobór oraz odprowadzanie wód powierzchniowych lub podziemnych;
2. wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi;
3. przerzuty wody oraz sztuczne zasilanie wód podziemnych;
4. piętrzenie oraz retencjonowanie śródlądowych wód powierzchniowych;
5. korzystanie z wód do celów energetycznych;
6. korzystanie z wód do celów żeglugi oraz spławu;
7. wydobywanie z wód kamienia, żwiru, piasku oraz innych materiałów, a także wycinanie roślin
z wód lub brzegu;
8. rybackie korzystanie ze śródlądowych wód powierzchniowych.
2) regulację wód, kształtowanie koryt cieków naturalnych, zmianę ukształtowania terenu na gruntach
przylegających do wód, mającą wpływ na warunki przepływu wody;
3) wykonanie urządzeń wodnych;
4) prowadzenie przez wody powierzchniowe płynące lub przez wały przeciwpowodziowe
obiektów mostowych, tuneli, rurociągów, przepustów;
5) prowadzenie przez śródlądowe drogi wodne linii energetycznych i telekomunikacyjnych;
6) rolnicze wykorzystanie ścieków, w zakresie nieobjętym zwykłym korzystaniem z wód;
7) gromadzenie ścieków oraz odpadów w obrębie obszarów górniczych utworzonych dla wód leczniczych;
8) odwadnianie obiektów budowlanych oraz zakładów górniczych;
9) wprowadzanie do wód powierzchniowych substancji hamujących rozwój glonów;
10) rekultywację wód powierzchniowych lub podziemnych;
11) wprowadzanie do urządzeń kanalizacyjnych, będących własnością innych podmiotów, ścieków
przemysłowych zawierających substancje szczególnie szkodliwe dla środowiska wodnego określone
w przepisach wydanych na podstawie art. 45a ust. 1;
12) długotrwałe obniżenie poziomu zwierciadła wody podziemnej;
13) piętrzenie wody podziemnej.
a w szczególności:………………………………………………………………………………
(podać zakres przedmiotowy wniosku oraz lokalizację przedsięwzięcia)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…..................................................................................................................................................
…....................................................
(Podpis Wnioskodawcy lub Pełnomocnika)
Informacja o załącznikach na odwrocie
Załączniki do wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego:
1. Operat wodnoprawny 2 egz. (opracowany zgodnie z art.132 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo
wodne).
2. Operat wodnoprawny zapisany na elektronicznym nośniku danych (płyta CD).
3. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej wniesionej na konto Urzędu Miasta Rybnik,
w wysokości: za wydanie pozwolenia 217,00 zł za każde pozwolenie
za pełnomocnictwo 17,00 zł (od każdego stosunku pełnomocnictwa).
4. Pełnomocnictwo (spełniające wymogi art.33 KPA - w przypadku działania przez pełnomocnika).
5. Aktualny dokument potwierdzający, iż wnioskodawca jest uprawniony do występowania
w obrocie prawnym (kopia wypisu z ewidencji działalności lub KRS).
6. Opis prowadzonej zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym.
7. Decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach zabudowy, jeżeli
jest ona wymagana - w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
na wykonanie urządzenia wodnego, lub wypis i wyrys z miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego, lub informacja z planu zagospodarowania
przestrzennego (zawierająca kartę terenu i mapę dla miejsca planowanego przedsięwzięcia).
Inne załączniki:
1. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia,
w przypadku pozwolenia na wykonanie urządzeń wodnych – jeżeli jest wymagana dla danego
przedsięwzięcia, zgodnie z przepisami art. 60, 71 i 72 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko.
2. Projekt instrukcji gospodarowania wodą zawierający opis sposobu gospodarowania wodą
i zaspokojenia potrzeb wszystkich użytkowników odnoszących korzyści z urządzenia
wodnego, którego dotyczy instrukcja - w przypadku pozwolenia na piętrzenie wód
powierzchniowych lub na zależne od siebie korzystanie z wód przez kilka zakładów
(sporządzony na podstawie Rozporządzenia Ministra Środowiska, w sprawie zakresu instrukcji
gospodarowania wodą).
3. Dokumentacja hydrogeologiczna – w przypadku pozwolenia na pobór wód podziemnych
oraz odwodnienia zakładu górniczego lub obiektu budowlanego – jeżeli jej sporządzanie wynika
z przepisów odrębnych.
4. Zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych – w przypadku pozwolenia na wprowadzanie
do urządzeń kanalizacyjnych ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie
szkodliwe dla środowiska wodnego (określone w przepisach wydanych na podstawie art. 45a ust.1
ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne).
5. Uzgodnienie warunków korzystania z wód lub wykonania urządzeń wodnych
z właścicielem wody/urządzenia wodnego, niezbędne do wykonywania uprawnień
wynikających z pozwolenia wodnoprawnego.
6. Uzgodnienie z uprawnionym do rybactwa, znajdującym się w zasięgu oddziaływania
zamierzonego korzystania z wód lub wykonania urządzeń wodnych.