wnios ek - Powiat Gdański

……………………………………..
….…………………………
Wnioskodawca
Miejscowość, data
……………………………………..
Adres, telefon
……………………………………..
Pełnomocnik
……………………………………..
Adres, telefon
Starostwo Powiatowe w Pruszczu Gdańskim
Wydział Rolnictwa i Ochrony Środowiska
ul. Wojska Polskiego 16
83-000 Pruszcz Gdański
W N I O S EK
o wydanie pozwolenia wodnoprawnego
Na podstawie art. 131 ustawy z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (tekst jednolity Dz.
U. z 2015 r. poz.469) wnoszę o udzielenie pozwolenia wodnoprawnego na:
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(określić rodzaj pozwolenia wodnoprawnego zgodnie z art. 122, art. 37 ustawy Prawo wodne i okres na który ma być wydane )
……..
……............................................
Podpis Wnioskodawcy lub pełnomocnika
Informacja
Opłata skarbowa na podstawie załącznika do ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (tekst
jednolity Dz. U. z 2014r poz. 1628 ze zm.) wynosi:
• za wydanie pozwolenia wodnoprawnego – w wysokości 217,00 zł za każde pozwolenie,
• w przypadku złożenia pełnomocnictwa – 17 zł.
Opłatę skarbową należy uiścić w kasie Urzędu Miasta Pruszcz Gdański lub na konto Urzędu Miasta:
BANK SPÓŁDZIELCZY w Pruszczu Gdańskim 94 8335 0003 0121 1827 2000 0007
Załączniki:
•
•
•
•
•
•
•
•
oryginał dowodu uiszczenia opłaty skarbowej od pozwolenia wodnoprawnego i
złożonego pełnomocnictwa,
dokument potwierdzający iż Wnioskodawca jest uprawniony do występowania w
obrocie prawnym (kopia wypisu z ewidencji działalności lub KRS),
pełnomocnictwo spełniające wymogi art. 33 KPA – w przypadku działania przez
pełnomocnika,
opis prowadzenia zamierzonej działalności sporządzony w języku nietechnicznym,
operat wodnoprawny (2 egz.), sporządzony na podstawie art. 132 ustawy z dnia 18 lipca
2001r. Prawo wodne (tj. Dz. U. z 2015 r. poz. 469),
operat wodnoprawny na elektronicznym nośniku danych (płyta CD),
kopia decyzji o lokalizacji inwestycji celu publicznego lub decyzja o warunkach
zabudowy lub wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (jeśli
Wnioskodawca posiada) lub informacja z planu zawierająca kartę terenu i mapę dla
miejsca planowanego przedsięwzięcia,
uzgodnienia z właścicielami wód, nieruchomości i urządzeń wodnych, niezbędne do
wykonywania uprawnień wynikających z pozwolenia wodnoprawnego oraz z
uprawnionym do rybactwa, znajdującym się w zasięgu oddziaływania zamierzonego
korzystania z wód lub planowanych do wykonania urządzeń wodnych,
Załączniki dodatkowe:
1. w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wykonanie urządzeń
wodnych - decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację
przedsięwzięcia – jeżeli jest wymagana dla danego przedsięwzięcia,
2. w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na wprowadzanie do
urządzeń kanalizacyjnych ścieków przemysłowych zawierających substancje szczególnie
szkodliwe dla środowiska wodnego określone w przepisach wydanych na podstawie art.
45a ust. 1 Prawa wodnego - zgoda właściciela urządzeń kanalizacyjnych,
3. w przypadku pozwolenia na pobór wód podziemnych - dokumentacja hydrogeologiczna
(1 egz.),
4. w przypadku wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na piętrzenie wód
powierzchniowych lub na zależne od siebie korzystanie z wód przez kilka zakładów
-instrukcja gospodarowania wodą - sporządzona na podstawie Rozporządzenia Ministra
Środowiska z dnia 17.08.2006r., w sprawie zakresu instrukcji gospodarowania wodą
(Dz. U. 2006 nr 150, poz. 1087).