Wniosek o zawarcie umowy o sprzedaż i przesył energii cieplnej

Wniosek o zawarcie umowy o sprzedaż i przesył energii cieplnej
Odbiorca
Proponowana data zawarcia umowy: 00.00.0000 r.
Dane Odbiorcy:
Nazwa:
Ul/Al/Pl/Os/..:
Kod/Miejscowość:
Dane korespondencyjne: (jeżeli identyczne jak Odbiorcy – nie wpisywać)
Nazwa:
Ul/Al/Pl/Os/..:
Kod/Miejscowość:
Reprezentowany przez:
KRS/Wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej/Inny dokument:
Wydany przez:
NIP:
REGON:
Konto bankowe:
Bank:
Tel.:
Fax:
Mail:
Obiekt
Nazwa:
Ul/Al/Pl/Os/..:
Kod/ Miejscowość:
Zapotrzebowanie – moc cieplna
Czynnik grzewczy: 0,000 MW
c.o.: 0,000 MW
c.w.: 0,000 MW
wentylacja/klimatyzacja: 0,000 MW
Czynnik technologiczny: 0,000 MW
c.o.: 0,000 MW
c.w.: 0,000 MW
wentylacja/klimatyzacja: 0,000 MW
procesy technologiczne: 0,000 MW
Inne dane:
Kubatura: 0,000 m3
Powierzchnia: 0,00 m2
Do zawarcia umowy wymagane są następujące dokumenty:
1. Kserokopię KRS, Wpisu do rejestru działalności lub innego odpowiedniego dokumentu
2. Kserokopię tytułu własności obiektu lub zgody właściciela na użytkowanie obiektu
3. Kserokopię odbioru technicznego węzła cieplnego
4. Pełnomocnictwo
Cieszyn, dnia 00.00.0000 r.
pieczęć, podpis