WNIOSEK OPIEKA NAD DZIECKIEM-DRUK

Międzyrzecz dnia ………………………...
………………………………
/ Imię i nazwisko/
………………………………………………
/adres zamieszkania/
………………………………………………
Pani Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Międzyrzeczu
Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity Dz.U. z 2016r. poz. 645 ze zm.) zwracam się z
prośbą
o dokonywanie przez okres ………… miesięcy zwrotu z Funduszu Pracy ponoszonych przeze
mnie kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 w wyniku podjęcia:
- zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej*
- odbywania u pracodawcy stażu*
- przygotowania zawodowego w miejscu pracy*
- szkolenia*
- odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego*
Nadmieniam jednocześnie , że zgodnie z umową będę uzyskiwała
wynagrodzenie w wysokości ………………………..zł miesięcznie.
za wykonana pracę
……………….…………………
/podpis/
* niepotrzebne skreślić
Do wniosku o zwrot poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 dołączyć:
- kserokopię opłaty za opiekę nad dzieckiem
- kserokopię umowy o pracę
- oświadczenie z OPS o pobieranych świadczeniach
- zaświadczenie o zarobkach za uzyskaną pracę (brutto)