Oświadczenie dla osób fizycznych

S Ą D R E J O N O W Y W S I E D L C A C H
08-110 Siedlce, ul. B-pa I. Świrskiego 17, tel/fax:(25) 640 71 28
NIP: 821-10-21-463 REGON: 000324949
Sygn. Sprawy: (Zam. Publ. 4/2012)
Załącznik nr 7 do SIWZ
………………………………………
(pieczęć firmowa Oferenta)
Sąd Rejonowy w Siedlcach
ul. B-pa Świrskiego 17
08-110 Siedlce
Oświadczenie dla osób fizycznych*
w zakresie art. 24 ust.1 pkt. 2 ustawy – Prawo zamówień publicznych
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego (Zam. Publ. 4/2012) na:
„Dostawę materiałów eksploatacyjnych do urządzeń biurowych
dla Sądu Rejonowego w Siedlcach ”
Ja niżej podpisany:
Imię i Nazwisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
oświadczam, że
nie
podlegam
wykluczeniu
z
postępowania
w
okolicznościach
wskazanych
w
art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy – Prawo zamówień publicznych, zgodnie z którym z postępowania o
udzielenie zamówienia publicznego wyklucza się wykonawców w stosunku do których otwarto
likwidację lub których upadłość ogłoszono z wyjątkiem Wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości
zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje
zaspokojenie wierzycieli przez likwidację majątku upadłego.
……………………………, dnia ………………………2012r.
(Miejscowość)
……………………………………………………………...
(podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do
występowania w imieniu Wykonawcy)
*Oświadczenie podpisują osoby fizyczne, które ubiegają się o udzielenie zamówienia publicznego.
„Dostawa materiałów eksploatacyjnych do urządzeń biurowych dla Sądu Rejonowego w Siedlcach”
Strona 1 z 1