Adres, telefon Adres domowy Telefony kontaktowe

KWESTIONARIUSZ
Imię i nazwisko Kandydata
Szkoła –
Adres, telefon
Adres domowy
Telefony kontaktowe
Rodziców
Telefon Kandydata
Imiona i nazwiska Rodziców
Adres(y) Rodziców
e-mail Kandydata
e-mail Rodziców
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb realizacji programu stypendialnego godnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 1997r. Nr 133 poz. 883). Oświadczam, że
zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania stypendium przez Towarzystwo Oświatowe FILOMATA
w Gliwicach.
...........................................................................
czytelny podpis Rodzica (opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na zamieszczenie imienia i nazwiska mojego dziecka ……………….. w informacjach
o wynikach konkursu stypendialnego wraz ze zdjęciem na stronie internetowej szkoły, w portalach
internetowych, które umieszczają informacje o szkole oraz w materiałach prasowych/telewizyjnych.
...........................................................................
czytelny podpis Rodzica (opiekuna prawnego)
............................................................
miejscowość, data
Oświadczam, iż samodzielnie wykonałem/am zadania przeznaczone dla uczestnika konkursu
stypendialnego i jestem autorem udzielonych odpowiedzi.
...........................................................................
czytelny podpis uczestnika konkursu
............................................................
miejscowość, data
ZESPÓŁ SZKÓŁ FILOMATA 2011-12 – ZAŁĄCZNIK DO ZGŁOSZENIA STYPENDIALNEGO