Oświadczenie pracownika dla celów podatku dochodowego i ZUS

OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
dla celów podatku dochodowego i ubezpieczeń
społecznych.
DANE PERSONALNE:
NAZWISKO...........................................................................................................................................
IMIONA.................................................................................................................................................
IMIONA RODZICÓW...........................................................................................................................
DATA I MIEJSCE URODZENIA..........................................................................................................
NAZWISKO RODOWE........................................................................................................................
OBYWATELSTWO...............................................................................................................................
DANE IDENTYFIKACYJNE:
PESEL....................................................................................................................................................
NIP..........................................................................................................................................................
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO*.............................................................................................
*naleŜy dołączyć kserokopię dowodu osobistego
DANE ADRESOWE:
MIEJSCE ZAMIESZKANIA:
WOJEWÓDZTWO....................................................................MIEJSCOWOŚĆ.......................................................
POWIAT....................................................................................GMINA......................................................................
ULICA........................................................................................NR DOMU I NR MIESZKANIA.............................
KOD POCZTOWY....................................................................POCZTA....................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI – WYPEŁNIĆ JEśELI JEST INNY NIś MIEJSCE ZAMIESZKANIA
WOJEWÓDZTWO....................................................................MIEJSCOWOŚĆ.......................................................
POWIAT....................................................................................GMINA......................................................................
ULICA........................................................................................NR DOMU I NR MIESZKANIA.............................
KOD POCZTOWY....................................................................POCZTA....................................................................
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW PODATKU DOCHODOWEGO:
OŚWIADCZAM, śE URZĘDEM SKARBOWYM WŁAŚCIWYM DLA MNIE JEST:
NAZWA I ADRES URZĘDU SKARBOWEGO..........................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH:
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO.
WŁAŚCIWY ODDZIAŁ NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA......................................................................
JESTEM EMERYTEM: TAK / NIE * (niepotrzebne skreślić)
JESTEM RENCISTĄ: TAK / NIE * (niepotrzebne skreślić)
Jeśli TAK, to naleŜy dołaczyć do oświadczenia kopię decyzji o przyznaniu emerytury lub renty.
ORZECZENIE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: POSIADA / NIE POSIADA * (niepotrzebne skreślić)
Jeśli POSIADA, to naleŜy określić orzeczony stopień niepełnosprawności.................................................................
OŚWIADCZENIE DLA CELÓW POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO
OŚWIADCZAM, śE JESTEM OBJĘTY/A TAKśE UBEZPIECZENIEM EMERYTALNYM I RENTOWYM Z
TYTUŁU*(podkreślić właściwe):
-STOSUNKU PRACY U INNEGO PRACODAWCY W FIRMIE:...................................OD...............DO..............
-WYKONYWANIA UMÓW ZLECENIA W FIRMIE:......................................................OD...............DO..............
-PROWADZENIA POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚĆI GOSPODARCZEJ NA WŁASNE NAZWISKO.
-Z INNEGO TYTUŁU* (określić tytuł)...............................................................................OD.......... ....DO..............
UPOWAśNIAM PRACODAWCĘ DO DOKONANIA W MOIM IMIENIU ZGŁOSZENIA DO
OBOWIĄZKOWYCH UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH I UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ZGODNIE Z
OBOWIĄZUJĄCYMI PRZEPISAMI.
Oświadczam, Ŝe wszystkie w/w informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność
karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana.
Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania pracodawcy o wszelkich zmianach dotyczących treści
niniejszego oświadczenia.
.......................................................................
( data i podpis pracownika )