Wniosek o urlop macierzyński - Urodzenie martwe

………..……………………………
(data i miejscowość)
.……………………………………
(imię i nazwisko pracownicy)
.…………………………………....
(adres pracownicy)
.…………...………………………..
………………………………………………………..
(nazwa pracodawcy)
………………………………………………………..
(adres pracodawcy)
……………………….………………………………..
Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego
1
Zgodnie z art. Art. 180 Kodeksu Pracy zwracam się z wnioskiem o udzielenie urlopu macierzyńskiego
od dnia porodu w wymiarze 8 tygodni, przysługującym w związku z urodzeniem martwego dziecka.
Mój Syn / Moja Córka * .…………………………………. urodził się / urodziła się * …………….............
(imię i nazwisko dziecka)
(data porodu)
Do wniosku dołączam Akt Urodzenia z adnotacją o martwym urodzeniu dziecka.
………..……………………………
(podpis pracownicy)
Załączniki:
1. Akt Urodzenia z adnotacją o martwym urodzeniu dziecka.
Rozdzielnik:
1. Adresat,
2. Pracownica a/a.
__________________
* niepotrzebne skreślić