6 - wniosek o skrócenie u. macierzyńskiego

....................................................................................
(imię i nazwisko)
Łódź, dnia .................................
....................................................................................
(jednostka zatrudniająca )
Wniosek o skrócenie urlopu macierzyńskiego
W związku z wykorzystaniem urlopu macierzyńskiego w wymiarze ......................................... tygodni*,
na dziecko
………………………………………………………………………………………………….........
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka)
niniejszym rezygnuję z pozostałej jego części.
Z dniem ............................................. r. powracam do pracy.
Pozostałą część niewykorzystanego urlopu macierzyńskiego wykorzysta ojciec dziecka:
………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca dziecka)
Do wniosku dołączam zaświadczenie pracodawcy ojca dziecka, który potwierdza termin rozpoczęcia
przez niego urlopu macierzyńskiego, bezpośrednio po mojej rezygnacji z w/w urlopu.
...................................................
(podpis pracownika)
........................................................................
(pieczęć i podpis bezpośredniego przełoŜonego)
* Pracownica, po wykorzystaniu po porodzie, co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego, ma prawo zrezygnować
z pozostałej części tego urlopu; w takim przypadku niewykorzystanej części urlopu macierzyńskiego udziela się pracownikowi – ojcu
wychowującemu dziecko, na jego pisemny wniosek.