{ol oswnoczeHtEmAJArKowE {l 1t`ttt`

.J€$rLta....
.
...
Sf#'*#PfiJlY"
{ol
oswnoczeHtEmAJArKowE {l 1t'ttt'
radnego gminy
(1
;
/
/
Uwaga:
1- O-soba sktadaj4ca oswiadczenle obowiqzana iest do zgodnego z Pnwd+ staranncgo I
zupelnego wypelnlonia kardel z rubryk'
z. J.'z.lt io"r"7Ls6lne rubrykt nte zniicuiq w konkretnym przypadku zastosowanla' nale2y
wplsac,,nia dotyczy".
Lswladczenie obowiezana rest okresllc przyn-atolnosd poszczog6lnych
skladntk6w niiiett<owyct, dochod6w i zoo6wl4zart do mar4tku odrebnego I maiqtkq
objetego mat edskq wsp6lnoSclq mai4tkowQ.
4. Oswladczenie o stanie maJ4tkowym dotyczy mal4tku w x'alu I za g'anlcq' - 5. Oswiadczenle o stanie maiqtkowym obelmuJe r6wnle2 wlerzytolnoscl ple ezne'
nlelawno
w czescl A o6wiadczenla iiwarti s4 Infb.macJe lawne, w czesci B za6 Informacle polotenla
mlel6c'
oraz
ocwiadczenie
inaaa;4cego
tamlestrania
;;t;#
ioreiu
nieruchomoSci.
s. 65"; iiiia"j#a
..........i;J4....tir*M.....!,.,.*4.':.2/1-!il...................:'
ol s.... i*:k+ !.fl .1fi.1r-.... . - "'
...........r* olL....*'a
"i.".t (ml.i6at z.fudni:^la. liano|Bro uD runKqa'
.
po zapoznaniu siq z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorzadzre
gminnym ( tekst j edrclityl. Dz-V. z2|l3 roku Wz. 594 zrniarLy z 2013 roku poz. 654,
poz. l3l8 z 2014 roku poz.379) zgo&\te z art. 24 h tej ustawy oswi adazam,2e
posiadam wchodzqpe w sklad mal2eriskiej wsp6lnoSci maj4tkowej lub stanowi4ce m6j
majqtek odr€boy:
t.
Zasoby pieniezne:
- Srodi<i pienigzne zgromadzone w walucie polskiej:...............'"
-
*l....fti.etlu*(
-
srcdki pienie2ne zgromadzone w walucie obcej:...
.t:'!.*.....*!,Utll
J.r,',,
^!t
.-......-.-........... j.:::.....Y.Yt.'.!".'.Y.............
JJ
..........
'
Mut prawny: ..-...............-. .. . .ui(-....d'-f,ff!-8
z tego q^utu osiqgn4t€m(elam) w roku ubleglym pzych6d I doch6d w wysokoscl: ..?:.!...a?9-r.a
13..,?^J.r.-
4. Inne nieruchqmosci:
Dowierzchnia:
$i.L...
**...'+qt
.ai,.e......d"rhatj\
flt.
Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udzlatem gminnych osdb prawnyoh lub
pzedslebiorc6q w kt6rlrch uczestnlczq takie osoby - nalezy podac llczbQ i emltenta udzlal6fi
..
'
0h:3.....dchac.,..u-....
'
rt
":U r\""""
udzialy te stano\ de pakiet wiekszt, nE 10 % udzial't t w sp6lce: .....
z tego b/tutu oslegnelem(elam) w rcku ubleglym doch6d
w wysokosci: ................,...,.........,...........
.-flrx....-al^r.hd9n\
Z
Posiadam udzialy w innych sp6lkach handlowych
-
nalezy podac liczbe iemitenta udzlal6w: .......
Z tego tytutu osiegn4em(Qlam) w roku ubieglym doch6d w
rv.
1.
wysokosc': "
Posiad?m akcje w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych .osob prawnych lub
ptzedsiebiorcdw, w kt6rych uczestniczq lakie osoby - nale2y podac liczbq i emltonta akcii:
. ....
lt+c... .q1"?,1r.0
akcie te stanowiq pakiet wiekszy nZ 10 % akcji w sp6lce:
........'.'....-
'
....................4]1S.....-rf-:f.*:!.+
v
2. Posiadam akqe w innych sp6lkach handlowych
-
{l
nal6Zy poda6 liczbQ i emitenta akcji:
..
..........
.&r:L
Z tego q/Mu osi4gnelem(Qtam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: '
c.!*
-LL{md
Nabvlem(am) (nabvl m6i maconek, z wylqczonlem mienia pzynaleznego dojego maj4tku odrQbnego)
ich
litn"i-p"'r"G"i,i'*oby prawnej, jednostki samoz4du. terytorialnego'
drodze
podlegalo
w
zbyciu
K6re
mienie,
irb od komunatdej osoby prdwnej nisiqpuj4ce
'
pze-targu - natezy podac opis mienia i date nabycla, od kogo:
;-ilil; il;ft";
;la;i.;
"
vt.
prawn4 i pzedmiot
1. Prowadze dzialalnos6 gospodarcz4 (nalozy poda6 forme
-wsp6lnie z innymiosobami ..........$+f
. .d$h!}{.
"U
dzialglno6ci):
.'
'
q utu osiqgnElem(etam) w roku ubieglym pzychdd i dochdd w wysokoscr: ...
'$eud'.
Sigt4c,rl. Oco,id, qlenorXl
pelnomocnlklom lak|gl
2. Zdlzqdzam dzialalnoSciE gospodarcza
lub
4.ltego
Jestem brz€dstawrcielem,
dziatalnosci (nalezy podaC forme praurq i pr,edmlot dzialalnosci):..-...
-
osobiscie...........&!.!.....!l,ihna,l
-
wsp6lnie z innymi osobami
0'J
........+$,\.9....t.}tr,l
Z tego tytutu osiqgn4lem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:
v
.
W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): .................................
-
jestem clonkiem zarz4du (od kiedy):
rhi e
-
Jestem czlonkiem iady nadzorczej (od kledy):
-
jestem czlonkiem komisji rewizyinej (od ki€dy):
''''''''o'--j
rnl,
Z tego
!
s
utu osiqgn4lem(elam) w roku ubieglym doch6d w wysokoSci:
...../[.L..d"]4?v!4
\l
Inne dochody osiqgane z qdutu zatrudnienla lub innej dziahlnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem
kwot uzyskiwanych z ka2dego qdutu:
IL
Sktadniki mienia ruchomego o wartosci powy2ej '10.000 zl (w przypadku pojazd6w mechanicznych
nalezy podad marke, model i rok produkcji):
.....i0..v,e-i..a......4VF..A1.t.(.S,............_{ne.T- t.,.................. ...... ......
... ?s-.Q.crr-.r-.......ka......................
€i:pkr:..,.....,...
..........
Potytaze o3*Lddzonlo Sldad.m awladomy(al, t2 na podstnflie ..t 2!3 5 I lGdot€u tam€go
za podanle nleprawdy tub z.taJenlo p|at ydy grcEt krn potbrwlenh wolnoacl.