KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Świetlica Szkoły Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 5
czynna jest od godziny 14.00 do 18.00
Proszę o przyjęcie ………………………………………. ur. dn ………………………….
/imię i nazwisko dziecka/
ucznia klasy …………………… do świetlicy szkolnej od dnia ………………………….
1. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka
Adres zamieszkania dziecka - ……………………………………………………………..
Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) - ……………………………………………….
Adres zamieszkania rodziców (opiekunów) - ……………………………………………..
Telefon domowy - …………………………………………………………………………
Miejsce pracy matki (opiekunki) - …………………………………………………………
Telefon kontaktowy - ………………………………………………………………………
Miejsce pracy ojca (opiekuna) - ……………………………………………………………
Telefon kontaktowy - ……………………………………………………………………….
2. Dodatkowe informacje o dziecku dotyczące np. stanu zdrowia, zachowania
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
3. Proszę wpisać czy dziecko ma odrabiać zadania domowe na świetlicy
szkolnej
………………………………………………………………………………………………….
4. Informacje o wyjściu dziecka ze świetlicy
( wychowawcy nie zwalniają dziecka na telefoniczną prośbę rodziców, opiekunów)
( proszę wybrać jedno z oświadczeń i podpisać czytelnie)
Oświadczenie
Oświadczam, iż moje dziecko ………………………………………………………………..
ma do domu wracać samodzielnie o wyznaczonej przeze mnie poniżej godzinie.
Przyjmuje do wiadomości, iż Pani strażnik jest obecna na przejściu w godz. 7.00 – 15.00
(podpis rodziców, opiekunów)
Oświadczenie
Oświadczam, iż będę osobiście odbierać moje dziecko lub wyznaczona przeze mnie osoba
( dane osoby odbierającej dziecko)
………………………………………………………………………………………………….
(podpis rodziców, opiekunów)
4. Proszę o wpisanie godziny, do której dziecko będzie korzystało z zajęć
na świetlicy. Świetlica jest czynna w godzinach od 14.00 do 18.00
PONIEDZIAŁEK
od …… do …….
WTOREK
od …… do …..
ŚRODA
CZWARTEK
od …… do …... od …… do
……
PIĄTEK
od …… do …...
5. Oświadczam, że poza godzinami pracy świetlicy, która jest czynna od 14.00 do 18.00,
ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.
(podpis rodziców, opiekunów)
6. Przyjmuje do wiadomości, iż świetlica przejmuje opiekę nad dzieckiem od momentu,
w którym zgłosi ono swoją obecność u wychowawcy.
……………………………
(miejscowość i data)
…………………………………
(podpis rodziców, opiekunów)