Wniosek o wydanie wtórnika, zwrot zatrzymanego, dokonanie zmian

Włoszczowa, dnia ……..………….…….
Wniosek
Starosta Włoszczowski
ul. Wiśniowa 10, 29-100 Włoszczowa
Dane właściciela:
W s p ó ł w ł a ś c i c i e l / e:
.........................................................................
..................................................................................
Nazwisko, imię (nazwa)
Nazwisko, imię (nazwa)
.........................................................................
..................................................................................
adres / siedziba
adres / siedziba
.........................................................................
..................................................................................
kod pocztowy, miejscowość
kod pocztowy, miejscowość
.......................................................................
..................................................................................
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **
nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **
........................................................................
telefon kontaktowy / adres e-mail
Numer rejestracyjny pojazdu ______________
Marka, typ, model : ................................................................................................................
__________________________________
numer identyfikacyjny VIN –nr nadwozia / podwozia(ramy)
1. Wnoszę o wydanie wtórnika dowodu rejestracyjnego pojazdu / pozwolenia czasowego ****
– zagubienia oryginału
 – kradzieŜy oryginału
 – zniszczenia oryginału
Jednocześnie oświadczam, Ŝe w/w dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez organ kontroli ruchu drogowego, ani przez inne osoby do tego uprawnione, a w przypadku
odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego zobowiązuję się, niezwłocznie zwrócić go do Wydziału Komunikacji, Transportu i Dróg Publicznych.
2. Wnoszę o wydanie wtórnika (wtórników)****
 – karty pojazdu
 – znaków legalizacyjnych
 – nalepki kontrolnej
 – tablic/y rejestracyjnej (1 szt./2 szt. –jednorzędowe / dwurzędowe)****
z powodu ............................................................................................................................................................... ***
3. Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez :****
 – organ kontroli ruchu drogowego
 – stację kontroli pojazdów
4. Inne ****
 – wnoszę o wydanie potwierdzonej kserokopii ......................................................................................................
– wnoszę o wydanie zaświadczenia .........................................................................................................................
– wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy terminów badań
technicznych
5. Wnoszę o zmianę danych w dowodzie rejestracyjnym:****






– silnika - pojemność, moc, rodzaj paliwa na ..........................................................................................................
– numeru nadwozia / podwozia(ramy) na................................................................................................................
– adresu zameldowania / siedziby na.......................................................................................................................
– nazwiska / nazwy właściciela na ..........................................................................................................................
– rodzaju lub przeznaczenia pojazdu na ..................................................................................................................
– inne ***** ...........................................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1 ...................................................................................................................................................................................
2 ...................................................................................................................................................................................
3 ...................................................................................................................................................................................
.........................................
(p o d p i s / y w ł a ś c i c i e l a / l i p o j a z d u / p e ł n o m o c n i k a )
_______
* Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca,
* * Datę urodzenia wpisują cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
* * * Kto, składając zeznania mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny(Dz.U. Nr 88. poz. 553 z 1997rz poźn.zm.)
* * * * Na l e Ŝ y z a z n a c z y ć o d p owi e d n i ą p o z y c j ę .
* * * * * A d n o t a c j e : HAK; GAZ ; TAXI ; VAT; EURO; L - n a u k a j a z d y , o r a z i n n e n i e w y m i e n i o n e
Włoszczowa ………………………...
Decyzja Nr ……….
Na podstawie art. 132 ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym (tekst jednolity z 2005 r.
Dz. U. Nr 108, poz. 908 z późniejszymi zmianami) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania
administracyjnego (tekst jednolity z 2000 r. Dz. U. Nr 98, poz. 1071 z późniejszymi zmianami) po rozpatrzeniu wniosku
Pani/Pana ………………………………………… z dnia …………………………………….. zwracam dowód rejestracyjny
pojazdu o numerze rejestracyjnym ______________
Uzasadnienie
Na podstawie art. 107 § 4 Kpa odstąpiono od uzasadnienia niniejszej decyzji.
Pouczenie
Na podstawie art. 127 §2 i art. 129 Kpa stronie przysługuje prawo do odwołania od niniejszej decyzji do Samorządowego
Kolegium Odwoławczego w Kielcach, za pośrednictwem Starosty Włoszczowskiego w terminie 14 dni od dnia doręczenia
decyzji.
……………………………...
(data, pieczęć imienna, podpis)
Potwierdzam odbiór:****
 – zatrzymanego dowodu rejestracyjnego
 – wtórnika znaków legalizacyjnych nr __________
______________
 – wtórnika nalepki kontrolnej nr ______________
 – wtórnika tablic/y rejestracyjnej (1 szt./2 szt. –jednorzędowe / dwurzędowe)
 – potwierdzonej kserokopii ………………………………………………………………………………………………….
 – zaświadczenia ……………………………………………………………………………………………………………...
 – dowodu rejestracyjnego z dokonaną zmianą / adnotacją ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………..………………….................
(d a t a, p o d p i s / y w ł a ś c i c i e l a / l i p o j a z d u / p e ł n o m o c n i k a )
----------------* * * * Na l e Ŝ y z a z n a c z y ć o d p owi e d n i ą p o z y c j ę .