wniosek - Dzierżoniów

Dzierżoniów, ………..........................
BURMISTRZ DZIERŻONIOWA
ul. RYNEK 1
58-200 DZIERŻONIÓW
WNIOSEK
O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO
W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ (zmiana danych do licencji nr……………….)
1. Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko, nazwa firmy):………………………………………….
…………………………………………………………………………..................................................……
2. Siedziba i adres przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania* ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
3. Nr telefonu: ………………………………………………………………………………………………
4. Nr identyfikacji podatkowej (NIP) ………………………………..……………………………………
5. Informacja o wpisie do CEIDG albo nr w rejestrze przedsiębiorców KRS ….……………………...
6. Obszar wykonywania przewozów: GMINA MIEJSKA DZIERŻONIÓW
7. Rodzaj pojazdu samochodowego ……………………………………………………………………….
a) marka ……………………………………………………………………………………………………
b) numer rejestracyjny .................................................................................................................................
c) numer podwozia VIN................................................................................................................................
8. Czas, na jaki licencji ma być udzielona (od 2 do 50): ………………………..lat.
Oświadczam, że znana mi jest treść ustawy z dnia 6 września 2001 o transporcie drogowym (t.j. Dz. U.
z 2013 r., poz. 1414 z późniejszymi zmianami) oraz uchwały Nr LIX/436/98 Rady Miejskiej Dzierżoniowa z 15
czerwca 1998 r. w sprawie jednolitego oznakowania taksówek osobowych (TAXI) na terenie miasta
Dzierżoniowa
……………………………………................
/podpis osoby składającej wniosek/
* Wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest
tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej.
(adnotacje urzędu)
Nr licencji ……………..
Nadano nr boczny: ……………..
- verte -
1/2
I. Zgodnie z ustawą z 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1414 z późn.
zm.) - do wniosku o udzielenie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką należy dołączyć:
1. Oświadczenie o spełnianiu wymogu dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy
z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym - oryginał
2. Kserokopię prawo jazdy,
3. Kserokopię świadectwa legalizacji urządzenia pomiarowo-kontrolnego,
4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki, a w przypadku gdy
przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo dysponowania
tym pojazdem - oryginał,
5. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust.
1 pkt 4 lub w art. 6 ust.1 pkt 2 wyżej cytowanej ustawy,
6.
Kserokopię
orzeczenia
lekarskiego
stwierdzającego
brak
przeciwwskazań
zdrowotnych
do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
7. Kserokopię orzeczenie psychologicznego stwierdzającego brak przeciwwskazań psychologicznych do
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy,
8. Zdjęcie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm (w przypadku nowego wniosku o wydanie licencji),
9. Kserokopię dowodu uiszczenia opłaty za wydanie licencji.
(oryginały dokumentów do wglądu)
II. Wniosek należy składać z kompletem załączników.
Wniosek bez wymaganych dokumentów (załączników) nie uzupełniony w terminie 7 dni od dnia wezwania, zgodnie
z art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.
1628 z późn. zm.) zostanie pozostawiony bez rozpoznania.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 6 sierpnia
2013 r. (Dz. U. z 2013 r., poz. 916) – opata za udzielenie licencji dla przewozu osób taksówką, na obszarze gminy,
w zależności od terminu ważności licencji wynosi:
Od 2-15 lat – 200 zł; od 15-30 lat – 250zł; od 30-50lat – 300zł.
Za zmianę licencji polegającą na zmianie danych w niej zawartych pobiera się opłatę w wysokości 10%
opłaty stanowiącej podstawę dla obliczenia opłaty jak za udzielenia licencji (20zł.,25zł.,30zł.)
OPŁATĘ NALEŻY WNIEŚĆ W KASIE TUT. URZĘDU LUB PRZELEWEM NA KONTO:
URZĄD MIASTA DZIERŻONIÓW
Bank Spółdzielczy w Dzierżoniowie 34 9527 0007 0046 7773 2000 0002
( z dopiskiem np.: opłata za licencję „TAXI”)
2/2