podanie - Koszalin

JM REKTOR
POLITECHNIKI KOSZALIŃSKIEJ
w Koszalinie
Data wpływu:
Nr:
PODANIE
Proszę o przyjęcie mnie na studia prowadzone systemem: stacjonarnym*, niestacjonarnym*
kierunek studiów:
ANKIETA OSOBOWA KANDYDATA
1. Nazwisko:
Pierwsze imię:
Drugie imię:
a) imiona rodziców: ojciec:
2.
matka:
Data i miejsce urodzenia: dzień:
miesiąc:
rok:
woj.:
3.
Obywatelstwo:
4.
Dowód toŜsamości:
w
kraj:
________________
Seria
nr
wydany przez:
5.
PESEL:
6.
Orzeczony stopień o niepełnosprawności / inwalidztwa (jeśli tak – załączyć kserokopię)
7.
Adres stałego zameldowania: kod pocztowy: ____________miejscowość: ______________________________rodzaj miejscowości: miasto / wieś *)
8.
9.
ulica:
nr domu
woj.:
nr telefonu:
Adres dla korespondencji: kod pocztowy:
nr mieszkania:
miejscowość:
ulica:
nr domu
woj.:
nr telefonu:
nr mieszkania:
Powszechny obowiązek obrony (dotyczy męŜczyzn):
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony: przedpoborowy*, poborowy*, rezerwa*, inny:
b) przynaleŜność ewidencyjna do WKU:
c) numer ksiąŜeczki wojskowej:
10.
Ukończona szkoła średnia: nazwa szkoły
miejscowość:
nr świadectwa:
11.
rok ukończenia:
wydane dnia:
Podstawowe źródło utrzymania rodziny kandydata: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
12.
Studiowałem juŜ/studiuję* w szkole wyŜszej: nazwa uczelni:
wydział:
kierunek:
miejscowość:
kiedy (lata) od:
do:
liczba semestrów:
kontynuuję*/przerwałem* studia z powodu:
13.
Proszę o przyznanie mi miejsca w domu studenckim na okres egzaminu wstępnego**
Do podania załączam:
L.p.
1.
2.
Zaznacz
Pokwitowanie w przypadku odbioru
dokumentów przez kandydata
Spis dokumentów
X
Oryginał* lub odpis* świadectwa dojrzałości:
__________________________
w
nr
z dnia
roku
Oryginał świadectwa ukończenia szkoły:
w
z dnia
Kwituję odbiór dokumentów:
1.
2.
nr
roku
3.
3.
4 fotografie o wym. 37 x 52 bez nakrycia głowy na jasnym tle
4.
Orzeczenie lekarskie dotyczące kształcenia i nauki zawodu
5.
Dowód wniesionej opłaty rekrutacyjnej
5.
6.
Kserokopia dowodu osobistego
6.
7.
Oryginał lub odpis dyplomu (w przypadku SUM)
8.
Oryginał dokumentu olimpiady
9.
Inne:
4.
7.
Data:
Czytelny podpis:
10.
Prawdziwość danych zawartych w podaniu
stwierdzam własnoręcznym podpisem
dnia
miejscowość
* właściwe podkreślić
** dotyczy kierunku Wzornictwo - jeŜeli TAK – podkreślić
(podpis kandydata)