Oświadczenie Wykonawcy w postępowaniu o

Załącznik do SIWZ
oznaczenie sprawy:
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY – GRUPA KAPITAŁOWA
ZAZ/ZP/08/2013
Załącznik nr 4
(pieczęć Wykonawcy)
Oświadczenie Wykonawcy
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego nr: ZAZ/ZP/08/2013
o przynależności do grupy kapitałowej
pn.: Zakup używanej offsetowej maszyny drukarskiej
Na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz.U.2010.113.759 t.j.
ze zm. – dalej: pzp) oświadczam(y), że:
1.
Nie należ(ę/ymy) do żadnej grupy kapitałowej;
2.
Należ(ę/ymy) do grupy kapitałowej pn.:
pełna nazwa i adres siedziby głównej / centrali grupy kapitałowej
3.
W skład grupy kapitałowej wskazanej w pkt. 2 wchodzą następujące podmioty:
pełna nazwa i adres siedziby głównej każdego z podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej
Zakład Aktywności Zawodowej w Bydgoszczy
Strona 1 z 2
Załącznik do SIWZ
oznaczenie sprawy:
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY – GRUPA KAPITAŁOWA
4.
ZAZ/ZP/08/2013
W oparciu o art. 24b pzp oświadczam(y), że z pozostałymi członkami grupy kapitałowej, którzy złożyli odrębne
oferty w przedmiotowym postępowaniu, łączą mnie (nas) następujące powiązania:
nazwa każdego członka grupy kapitałowej, z którym Wykonawca ma powiązania wraz ze wskazaniem charakteru tych powiązań,
w szczególności: posiadanych udziałów / akcji, głosów w organach nadzorczych / kontrolnych / zarządzających, składników majątku (ze
wskazaniem podstawy prawnej do władania nimi, np.: najem, dzierżawa, etc.), zawartych umów (z ogólnym określeniem ich przedmiotu), etc.
miejscowość i data
Zakład Aktywności Zawodowej w Bydgoszczy
Pieczęć imienna i podpis przedstawiciela(i) Wykonawcy
Strona 2 z 2