Wniosek o wydanie odpisu aktu

………………………………………..
/ imię i nazwisko osoby
Zduńska Wola,……………………………
/ data /
składającej wniosek /
………………………………………..
/ adres zamieszkania/
URZĄD STANU CYWILNEGO
w ZDUŃSKIEJ WOLI
………………………………………...
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego / wielojęzycznego aktu:
URODZENIA – (nazwisko i imię, data urodzenia)
1………………………………………………………………….. ……………..
2………………………………………………………………………………….
3…………………………………………………….............................................
ilość egzemplarzy ……………
MAŁŻEŃSTWA – (nazwisko i imię, data zawarcia małżeństwa)
1…………………………………………………………………………………...
2..………………………………………………………………………………….
3...........................................………………………………………………………
ilość egzemplarzy ……………
ZGONU – (nazwisko i imię, data zgonu)
1…………………………………………………………………………………
2…………………………………………………………………………………
3…………………………………………………................................................
ilość egzemplarzy ……………
Odpisy przeznaczone są do złożenia w sprawie ................................................
……………………………………………………………………………………
Odpis dotyczy (właściwe zakreślić):
- mojej osoby
- matki, ojca
- wnuka, wnuczki
- brata, siostry
- współmałżonka
- inne ……….....................
- córki, syna
- babci, dziadka
……... …………………………..
/ czytelny podpis /
……………………………………………
/podpis pracownika/
Urząd Stanu Cywilnego
czynny jest:
poniedziałek - piątek: 8.00-15.00
Urząd Miasta Zduńska Wola
Urząd Stanu Cywilnego
tel. 43 825-02-47; 43 825-02-46
Biuro Obsługi Interesantów
poniedziałki: 7.30-17.00
wtorek - piątek: 7.30-15.30
WNIOSEK O WYDANIE ODPISU SKRÓCONEGO / ZUPEŁNEGO /
WIELOJĘZYCZNEGO AKTU
USC
Strona
1/1