wniosek o kredyt z dotacją przeznaczony na wykonanie przyłącza

1
Wniosek przyjęto dnia
……………………………………………….
Nr rejestru
……………………………………...
Podpis pracownika banku
……………………………………...
WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA WYKONANIE PRZYŁĄCZA
KANALIZACYJNEGO
I INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu: …………….………………………. PLN
Słownie: ………………………………………..…………………………………………złotych
Okres kredytowania: …………… miesięcy
Zapłata prowizji za
udzielenie kredytu w
formie:
wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu
pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku
Spłata kredytu poprzez:
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku
kwota (PLN)
Zakup materiałów i urządzeń niezbędnych do realizacji przyłącza
Koszty wykonania robót budowlano - montażowych
Cel kredytowania
Koszty opracowania dokumentacji projektowej na wykonanie przyłącza kanalizacji
sanitarnej w części dotyczącej odcinka przewodu kanalizacyjnego leżącego w granicach
nieruchomości odbiorcy czyli odcinka przewodu położonego pomiędzy granicą nieruchomości
gruntowej a budynkiem podmiotu, który do sieci jest przyłączany
Koszty opracowania dokumentacji projektowej dotyczące wykonania odcinka łączącego
przyłącze kanalizacyjne z wybudowaną siecią
Opłaty administracyjne, geodezyjne itp. Związane z realizacją przyłącza
Koszty wykonania odcinka łączącego przyłącze kanalizacyjne z wybudowaną siecią
Koszt przedsięwzięcia: ……………………. PLN
Adres przedsięwzięcia
Typ nieruchomości:
Słownie: ……………………………..…………………….…………..……………………………złotych
………………….………………………………..……………………………………………………………….……………………
budynek mieszkalny
budynek mieszkalny w budowie
Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia: ....................................................................................................……………… PLN
słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………złotych
Tytuł prawny do
nieruchomości
Przewidywane terminy
wykorzystania kredytu
i wysokość
poszczególnych transz:
Własność / odrębna własność
Dzierżawa
Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
Inny: ..................................................................................................
termin
kwota
kwota słownie
1) ................................................
....................................................
..........................................................................
2) ................................................
....................................................
..........................................................................
3) ................................................
....................................................
..........................................................................
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej
Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z WFOŚiGW w Łodzi
1
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku
zastaw rejestrowy
Prawne zabezpieczenie
spłaty kredytu:
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
kaucja
przystąpienie do długu
blokada środków na rachunku
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ………………….……
II INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Nazwa ……………………………………………….
Seria………………………………………………….
Nr dokumentu………………………………………..
Wydany przez:……………………………………….
Nazwa ……………………………………………..
Seria………………………………………………..
Nr dokumentu……………………………………...
Wydany przez:…………………………………….
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe
matki
Adres zameldowania
Adres do
korespondencji
Cechy dokumentu
tożsamości
PESEL
NIP
Nr telefonu
Adres mailowy
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
małżeńska wspólnota majątkowa
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
małżeńska wspólnota majątkowa
Dane
Współmałżonka/ki
(imię i nazwisko, PESEL)
Wykształcenie
III INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Źródła dochodów
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
umowa o pracę
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………….…
odsetki z aktywów finansowych:
……………….…………………………
inne: ……………….……………….
umowa o pracę
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………….…
odsetki z aktywów finansowych:
……………….…………………………
inne: ……………….……………….
2
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w
pełnych latach
Miesięczny dochód netto
Miesięczny dochód netto
współmałżonka/ki*
Wnioskodawca I i II należą do tego
samego gospodarstwa domowego
TAK
NIE
TAK
NIE
Wydatki stałe gospodarstwa domowego**
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
IV INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Kwota
zobowiązań**
Zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata
miesięczna**
Bank
Wnioskodawca
limit ROR
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
I
II
kredyt …………………..
Poręczenie/przystąpienie
do długu*
Poręczenie/przystąpienie
do długu*
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze)
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze)
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Wnioskodawca I
Ubiegam się o
kredyt/pożyczkę*
w innym banku
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
Wnioskodawca II
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………………...………………………… …………………………...………………………….
NIE
NIE
V INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Nazwa Banku
Nr rachunku
3
VI INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I
Status mieszkaniowy
Status własności
samochodu
Wnioskodawca II
właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres
lokaty)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
...................................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
.....................................................................................................
Inne:
VII INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji
finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku
Spółdzielczego w Zgierzu …..................................................................................................................................................…………
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ……………..………………………………….…..
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:
1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665,
z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego
administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4,
ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy I)
………………………………………………….
4
(podpis Wnioskodawcy II)
4.
5.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
Wniosek o udzielenie przez WFOŚiGW w Łodzi dotacji w formie częściowej spłaty kapitału kredytu bankowego
Harmonogram rzeczowo finansowy zadania (zbieżny z kosztorysem)
Oświadczenie dotyczące korzystania z nieruchomości
Kopia prawomocnego i aktualnego pozwolenia na budowę
Kosztorys zadania / Rachunek pro-forma dokumentacji projektowej / Umowa z wykonawcą lub Dostawcą
Kopia zgłoszenia zamiaru wykonywanych robót budowlanych wraz z potwierdzoną datą wpływu do właściwego organu oraz oświadczenie
Wnioskodawcy iż organ ten w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniósł sprzeciwu/ Projekt budynku oraz pozwolenie na budowę
w przypadku inwestycji dotyczącej budynku mieszkalnego w budowie
Kopia wyciągu z dokumentacji technicznej potwierdzająca zakres rzeczowy zadania
Inne ......................................................................................................................................................................
……………………………………………
(podpis Wnioskodawcy I)
……………………………………………
(podpis Wnioskodawcy II)
…………………………………………………
(miejscowość i data)
* niepotrzebne skreślić
OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany/a
……………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………………………………………………...
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
……………………………….
(miejscowość, data)
……………………………….
(podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
5