Bank Spółdzielczy w Zgierzu WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU

1
Wniosek przyjęto dnia
……………………………………………….
Nr rejestru
……………………………………...…………
Podpis pracownika Banku
……………………………………...…………
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU
GOTÓWKOWEGO* / W RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO - ROZLICZENIOWYM*
I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe
matki
Adres zameldowania
Adres do
korespondencji
Nazwa ……………………………………………….
Cechy dokumentu
tożsamości
Seria i nr dokumentu …………………………….
Wydany przez:……………………………………….
Nazwa ……………………………………………….
Seria i nr dokumentu …………………………….
Wydany przez:……………………………………….
PESEL
Nr telefonu
Adres mailowy
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
Stan cywilny
Małżeńska wspólnota
majątkowa
Dane
Współmałżonka/ki
tak
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
nie dotyczy
tak
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
nie
nie dotyczy
(imię i nazwisko, PESEL)
Wykształcenie
II INFORMACJE O KREDYCIE
Rodzaj kredytu:
gotówkowy
w rachunku oszczędnościowo - rozliczeniowym
Kwota kredytu ………………………….…………………… zł
(słownie .........……………………………………………………………
Cel kredytu: ……………………………………………………………
Liczba miesięcy…………………
.........……………………………………………………………..zł)
Wypłata kredytu:
gotówką w Kasie Banku
na rachunek Kredytobiorcy prowadzony w Banku
na rachunek Kredytobiorcy w innym Banku nr rachunku ………………………………………………
Bank Spółdzielczy w Zgierzu
1
Spłata kredytu w ratach:
malejących (równe raty kapitałowe i malejące raty odsetkowe)
równych (równe raty kapitałowo – odsetkowe)
Płatnych w …………… dniu miesiąca od ………………
lub
spłata w ratach kwartalnych*/półrocznych*/rocznych*
spłata na koniec okresu kredytowania
Spłata kredytu poprzez:
wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek kredytowy
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy
prowadzonego w Banku
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej
Prawne zabezpieczenie kredytu
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób
weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku nr …………………………
………………………………………………………………….
w Banku Spółdzielczym w Zgierzu* innym*…………………
oświadczenie o poddaniu się egzekucji
depozyt
przystąpienie do długu
blokada środków na rachunku
ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ………………….…………………..
III INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Źródła dochodów
Wnioskodawca I
Wnioskodawca II
umowa o pracę na cza nieokreślony
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………………
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
odsetki z aktywów finansowych:
……………………………………………
dywidendy
inne: ………………………………….
umowa o pracę na cza nieokreślony
umowa o pracę na czas określony do
……………………………………………
emerytura
renta
zasiłek przedemerytalny
wolne zawody
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
umowa cywilno-prawna
umowa najmu
odsetki z aktywów finansowych:
……………………………………………
dywidendy
inne: ………………………………….
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia u obecnego
pracodawcy/czas prowadzenia obecnej
działalności gospodarczej w pełnych latach
Miesięczny dochód netto
Miesięczny dochód netto
współmałżonka/ki*
Wydatki stałe gospodarstwa
domowego**
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Wnioskodawca I i Wnioskodawca II należą do tego samego gospodarstwa domowego
tak
nie
nie dotyczy
IV INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Zobowiązania
Kwota
zobowiązań**
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata
miesięczna**
Bank
Wnioskodawca
1
limit ROR
I
II
2
limit ROR
I
II
3
limit karty kredytowej
I
II
4
limit karty kredytowej
I
II
5
kredyt …………………..
I
II
6
kredyt …………………..
I
II
7
kredyt …………………..
I
II
8
kredyt …………………..
I
II
Bank Spółdzielczy w Zgierzu
2
Poręczenie/przystąpienie
I
II
do długu*
Poręczenie/przystąpienie
10
I
II
do długu*
Inne (np. alimenty,
11
I
II
obciążenia komornicze)
Inne (np. alimenty,
12
I
II
obciążenia komornicze)
Z wnioskowanego kredytu zostaną spłacone zobowiązania wymienione w następujących pozycjach: …………………………………
nie dotyczy
9
Wnioskodawca I
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
Ubiegam się o
kredyt/pożyczkę*
w innym banku
Wnioskodawca II
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana
kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia
spłaty kredytu):
……………………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
…………………………...………………………… …………………………...………………………….
NIE
NIE
V INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Nazwa Banku
Nr rachunku
VI INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I
Status mieszkaniowy
Status własności
samochodu
Wnioskodawca II
właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ..........................................
Oszczędności
(kwota, waluta, okres
lokaty)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
..........................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Inne:
VII INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji
finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku
Spółdzielczego w Zgierzu …..................................................................................................................................................…………
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ……………..………………………………….…..
Bank Spółdzielczy w Zgierzu
3
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:
1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych
w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665,
z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do
instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego
administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających
dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4,
ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.),
wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia
bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta
w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy I)
………………………………………………….
(podpis Wnioskodawcy II)
4.
5.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
IX ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1. Zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach;
2.
Inne: ………………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
/miejscowość i data/
/podpis Wnioskodawcy I/
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy II/
* niepotrzebne skreślić
** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje Wnioskodawca I
Bank Spółdzielczy w Zgierzu
4