Wniosek o udostępnienie usługi eKonto BS 1. Podstawowe dane

Załącznik nr 1
do REGULAMINU ŚWIADCZENIA USŁUGI BANKOWOŚCI INTERNETOWEJ eKonto BS
DLA POSIADACZY RACHUNKÓW BANKOWYCH W BANKU SPÓŁDZIELCZYM W KOSZĘCINIE.
Wniosek
o udostępnienie usługi eKonto BS
1. Podstawowe dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko / nazwa firmy
Posiadacza rachunku
Adres
2. Proszę o objęcie usługą eKonto BS następujących rachunków:
Lp.
Nr rachunku
1
2
3. Proszę o wydanie identyfikatora oraz udostępnienie systemu, następującym osobom:
Lp.
Imię i nazwisko
Adres
1
2
4. W celu autoryzacji wszelkich dyspozycji proszę o:
I.
otrzymywanie haseł sms-em na poniżej podany numer telefonu komórkowego.*
II.
wydanie listy haseł jednorazowych
5. Oświadczam, że :
1/ rezygnuję ze sporządzania przez Bank wyciągów z rachunku, a będę je pobierał z systemu eBankNet **
2/ nie rezygnuję ze sporządzania wyciągów bankowych **
…………………………………….
Miejscowość, data
Wzór podpisu i pieczątka Posiadacza rachunku
Wyrażam zgodę na udostępnienie usługi
z dniem ……………………………….
Podpis pracownika Banku i stempel dzienny
Decyzja Banku
* podanie numeru telefonu komórkowego jest jednoznaczne z wyborem sposobu autoryzacji poprzez sms-y
** niepotrzebne skreślić i zaparafować