Wniosek przyjęto dnia .......................... nr rej

Wniosek przyjęto dnia ..........................
nr rej . .................................................. Podpis pracownika banku ............................
WNIOSEK O UDZIELENIE KREDYTU STUDENCKIEGO
I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Wnioskodawca
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
NIP
Stan cywilny
zamężna/żonaty
rozwiedziona/y
Małżeńska wspólnota majątkowa
tak
nie
wdowa/wdowiec
separacja
panna/kawaler
nie dotyczy
Dane Współmałżonka/ki
(imiona i nazwisko, PESEL)
Nazwa: ……………………………………………………………………………………………….
Seria…………………………………………………………………………………………………..
Cechy dokumentu tożsamości
Nr dokumentu: ……………….………………………………………………………………...……
Wydany przez: .....................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nr telefonu (do wyboru)
Stacjonarny………………….…………
komórkowy: ………………………….…………..
E-mail:
Wykształcenie
wyższe magisterskie
zasadnicze zawodowe
licencjat/inżynier
podstawowe/gimnazjalne
nie posiadam
posiadam
Wykonywany zawód
Rachunek w Banku Spółdzielczym w Zgierzu
średnie
II. INFORMACJE O STUDIACH
Nazwa uczelni:
Adres uczelni:
Okres nauki:
Lata:
Semestry:
Kierunek studiów / dziedzina nauki lub sztuki oraz dyscyplina
naukowa lub artystyczna:
Studia kończą się uzyskaniem tytułu:
Rodzaj studiów:
magisterskie
doktoranckie
zawodowe
Tryb studiów:
dzienne
wieczorowe
zaoczne
Rok studiów:
Semestr:
Planowany termin ukończenia studiów:
Kontynuuję studia na innym
kierunku studiów:
Dotychczas ukończone studia
wyższe:
nie
tak:
Nazwa uczelni: …………………………………………………………………………………………
Adres uczelni: ……………………………………………………………………………………………
Rok studiów: ………………………….. /
Semestr: ………………………………………
Planowany termin ukończenia drugiego kierunku studiów: ……………………………………….
magisterskie
doktoranckie
zawodowe
NIE
III. INFORMACJE O KREDYCIE
Wnoszę o pierwszeństwo w uzyskaniu kredytu studenckiego
tak
nie
Dotychczas korzystałem z pożyczki / kredytu studenckiego
tak
nie
Wypłata kredytu:
na rachunek w BS Zgierz nr …………………………………………………………………………….………
na rachunek w …………..………….. nr …………………………………………………….…………………
wnioskuję o otwarcie rachunku w BS Zgierz. i wypłacenie kredytu na ten rachunek
…………………………………………………………………………………………………………………………
Prawne zabezpieczenie spłaty
kredytu:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
IV. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Wnioskodawca
Źródła dochodu
Całkowity staż pracy
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej dział. gospodarczej
umowa o pracę: ..................................................................................................
emerytura: ..........................................................................................................
renta: ..................................................................................................................
zasiłek przedemerytalny: ....................................................................................
wolne zawody: ....................................................................................................
działalność gospodarcza: ...................................................................................
działalność rolnicza: ...........................................................................................
umowa cywilno-prawna: ......................................................................................
umowa najmu: ....................................................................................................
umowa o pracę na czas określony
do…….................: .............................................................................................
inne: ...................................................................................................................
Wnioskodawca
Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)
Miesięczny dochód netto (śr. z ost. 3 m-cy):
..................................... PLN, w tym:
Aktualna liczba osób w rodzinie studenta
Imię i Nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
w tym:
Wiek
Źródło dochodów
(nazwa i adres)
Wysokość dochodów
Aktualnie
zatrudniony
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Miesięczny dochód na osobę w rodzinie studenta
…………………………………… PLN
V. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH
Zobowiązania
Kwota zobowiązania**
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata miesięczna**
Bank
limit ROR
limit ROR
limit karty kredytowej
limit karty kredytowej
kredyt ……………
kredyt ……………
kredyt ……………
kredyt …………..
Poręczenie / przystąpienie do
długu*
Poręczenie / przystąpienie do
długu*
Inne (np. alimenty, obciążenia
komornicze)
Inne (np. alimenty, obciążenia
komornicze)
…………..
…………..
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: NIE/TAK*:
...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
(nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
Wnioskodawca
Status mieszkaniowy
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne…………………………………………………
Status własności samochodu
własny
leasing
na kredyt
inny: ..........................................
służbowy
rodziców
nie posiadam
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Inne:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji
finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu
3. Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane ze mną kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie* są / nie* są udziałowcami Banku
Spółdzielczego w Zgierzu …..........................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................................
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne (w sprawie ………………………………....………………………….).
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku. Wyrażam
zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu,, że:
1)
Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w
rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2)
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji
umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3)
Bank Spółdzielczy w Zgierzu informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz
konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank
Spółdzielczy w Zgierzu oraz niezbędne dla
zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku
związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podana przez Pana\ Panią dane osobowe
będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust.4 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997r. Prawo bankowe( tj. Dz. U. z 2002r. Nr 72 poz.665 ze zm.) - do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a
także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art.105 ustawy Prawo bankowe. Podane przez Pana/Panią dane
osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego
77a w celu i zakresie określonym w art. 105 i art.105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępnianie bankom i innym instytucjom
wymienionym w art.105 ustawy prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu
stosowania przez banki metod statystycznych.
4)
przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926), wyrażam zgodę / nie wyrażam
zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług
Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 z dnia 9 kwietnia 2010r.o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. .U.
Nr 81, poz. 530)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do
biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy )
4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
5. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy )
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
1)
…………………………………………………..
…………………………………………………
(miejscowość i data)
* niepotrzebne skreślić
** w PLN
2) …………………………………………………..
…………………………………………………
(podpis Wnioskodawcy)