wniosek o kredyt „szybka linia kredytowa”

WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
NR WNIOSKU
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
WNIOSEK KOMPLETNY
TAK
NIE
KLIENT BANKU
NOWY KLIENT
DATA ZŁOŻENIA
KOMPLETNEGO WNIOSKU
STATUS KLIENTA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WNIOSEK O KREDYT „SZYBKA LINIA KREDYTOWA”
I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI:
1. WNIOSKODAWCA:
Nazwa Wnioskodawcy*
Siedziba Wnioskodawcy*
Regon*
NIP*
Nr telefonu
Struktura własności
Powiązania z innymi
podmiotami
e-mail
Nazwa udziałowca/ współwłaściciela/ wspólnika
Udział w kapitale
podstawowym (%)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
 TAK
 NIE
Charakter
powiązania
2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU SZYBKA LINIA KREDYTOWA:
Kwota
PLN
Słownie
Okres kredytowania
12 MIESIĘCY, Z MOŻLIWOŚCIĄ AUTOMATYCZNEGO ODNOWIENIA
Przeznaczenie kredytu
*lub opcjonalnie pieczęć firmowa Wnioskodawcy
1/4
3. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU:
Jednorazowo od dnia:
4. FORMA I TERMINY SPŁATY KREDYTU:
Jednorazowo na koniec okresu kredytowania
5. TERMINY SPŁATY ODSETEK:
W terminach miesięcznych na koniec każdego miesiąca kalendarzowego oraz na koniec
okresu kredytowania
6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
Pełnomocnictwo do dysponowaniem rachunkiem bankowym
Inne, jakie
Inne, jakie
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
1. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
KRÓCEJ NIŻ 12 MIESIĘCY
Okres prowadzenia działalności gospodarczej:
/w miesiącach/
CO NAJMNIEJ 12 MIESIĘCY
Podstawowy przedmiot działalności
Czy Firma aktualnie zalega ze spłatą swoich
zobowiązań wobec Banku, innych banków lub
towarzystw leasingowych?
dotyczy również: właściciela/właścicieli/ wspólnika/
wspólników
Czy w okresie 12 miesięcy przed złożeniem
wniosku kredytowego wystąpiły opóźnienia
przekraczające 14 dni w regulowaniu zobowiązań
wobec Banku, innych banków lub towarzystw
leasingowych?
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
dotyczy również: właściciela/właścicieli/ wspólnika/
wspólników
Czy w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą
sporządzenia
niniejszego
Arkusza
zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne
przeciwko firmie/ właścicielowi/ wspólnikom
ponoszącym osobistą odpowiedzialność z tytułu
prowadzonej
działalności
w
kwocie
przekraczającej 500 PLN lub tytuły egzekucyjne są
aktualne?
NIE
TAK
2. INFORMACJE FINANSOWE:
Czy Klient posiada rachunek
minimum 6 miesięcy ?
bankowy
od
Klient posiada rachunek bieżący w innym banku
NIE
TAK
NIE
TAK
Nazwa banku
2/4
Wysokość przeprowadzanych średnich mesięcznych
wpływów
NIE
TAK
Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych
Nazwa banku
Kwota do spłaty
Rodzaj produktu
Okres
kredytowania
Przeprowadzam lub deklaruję przeprowadzanie
średniomiesięcznych wpływów na rachunku
w Banku w wysokości wnioskowanej kwoty
kredytu.
NIE
TAK
W załączeniu przedkładam dane finansowe za
ostatni pełny rok obrachunkowy:
RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT
BILANS
3. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU WNIOSKODAWCY W SPRAWIE WNIOSKU O
KREDYT:
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Oświadczenia:
1.
Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i Urzędu
Skarbowego objętych lub nie objętych ugodą.
2.
Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* i nie grożą nam postępowania sądowe, administracyjne i inne
mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych.
3.
Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość i nie został rozpoczęty proces likwidacji ani postępowania
naprawczego i działalność Firmy nie została zawieszona.
4.
Oświadczam/y, że Firma ponosi/ nie ponosi* strat z prowadzonej działalności gospodarczej.
5.
Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Zgierzu
6.
Oświadczam/y, że łączą/ nie łączą nas powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w
Zgierzu, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w radzie nadzorczej bądź
w zarządzie Banku.* (wymienić osoby powiązane z Wnioskodawcą i charakter powiązań) ………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
7.
Oświadczam/y, że w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku terminowo/ nieterminowo*
regulowaliśmy nasze zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego, ZUS, banków, towarzystw leasingowych –
w przypadku nieterminowego regulowania zobowiązań należy sporządzić ich opis: ……………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________
8.
Oświadczamy, że w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku o udzielenie kredytu przeciwko nam nie
wszczęto postępowania egzekucyjnego, W przypadku gdy postępowanie egzekucyjne było prowadzone należy
sporządzić opis: ….…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________
9.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu,, że:
Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie
danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed
zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności
bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podana przez Pana\Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank
1)
3/4
oraz przekazywane na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust.4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo
bankowe( tj. Dz.U.z 2002r. Nr 72 poz.665 ze zm.) - do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie,
a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art.105 ustawy Prawo bankowe. Podane przez
Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Zygmunta Modzelewskiego 77a w celu i zakresie określonym w art. 105 i art.105a ustawy Prawo bankowe oraz
udostępnianie bankom i innym instytucjom wymienionym w art.105 ustawy prawo bankowe, w tym w celu oceny
zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
4)
5)
10.
11.
12.
przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania
przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) Ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
podanie danych jest dobrowolne.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926), wyrażam
zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1, 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665 z
poźn. zmian.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Plaza” przy ul.
Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących
moich zobowiązań.
Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
* niepotrzebne skreślić
Inne:
13.
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje
podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Miejscowość, data
Podpis i pieczęć firmowa
Wnioskodawcy
Załączniki do Wniosku o kredyt „Szybka Linia Kredytowa
1)
Bilans i rachunek zysków i strat za ostatni pełny rok obrotowy*1,
2)
Sprawozdania finansowe za bieżący okres*,
3)
Zaświadczenie/ oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami wobec ZUS i US*,
4)
Zestawieniem historii wykonywanych operacji w innym banku/opinia – o ile Wnioskodawca nie
jest Klientem Banku lub wyliczenie wysokości kredytu opiera się na wpływach wykonywanych
w innych bankach*,
5)
Dokumenty rejestrowe określające status prawny Wnioskodawcy*.
w odpowiednim miejscu należy wstawić X
1
W przypadku Klientów, którzy w okresie ostatniego roku zmienili formę prowadzenia rachunkowości z uproszczonej na pełną, zgodnie z
zasadami ustawy o rachunkowości, Klient musi dostarczyć bilans oraz rachunek zysków i strat za bieżący okres rozliczeniowy zaś za
ostatni pełny okres rozliczeniowy dokumenty składane do Urzędu Skarbowego.
4/4