docwniosek o wydanie zgody na usuniêcie drzew _1
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o wydanie zgody na usuniêcie drzew _1
…………………………………… ……………………,dnia__.__.____r. imię i nazwisko /nazwa podmiotu/ /miejscowość/ …………………………………… …………………………………… adres …………………………………… numer telefonu Wójt Gminy Krośnice WNIOSEK o wydanie zgody na usunięcie drzew/a lub krzewów. Na podstawie art. 83 ust. 1 i 45 Ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody /Dz.U. nr 92 z 2004 r. poz. 880./ zgłaszam wniosek o wydanie decyzji – zezwolenia na usunięcie drzew/a – krzewów z terenu nieruchomości połoŜonej w …………………………………… przy ul. …………………………………nr………… działka nr …………………………………… 1. Imię i nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela/li (współwłaścicieli) - /nazwa podmiotu/ na którego nieruchomości rosną wnioskowane do usunięcia drzewa lub krzewy: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2. Tytuł władania nieruchomością: …………………………………………………………………………………………………………… 3. Wyszczególnienie gatunków drzew przewidzianych do usunięcia z podaniem obwodów pni drzew pomierzonych na wysokości 130 cm od gruntu: - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm - gatunek drzewa ……………………………………………………… obwód pnia …………….. cm ( w przypadku większej ilości drzew planowanych do usunięcia dane dotyczące pozostałych drzew wpisać na oddzielnej kartce). 4. Powierzchnia krzewów przewidzianych do usunięcia ……………………………… m2 (jeŜeli dotyczy) 5. Przeznaczenie terenu z którego zamierza się usunąć drzewa/krzewy …………………………………………………………………………………………………………… 6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów ………………………………………………………………………………………………………… 7. Termin zamierzonego usunięcia drzew i krzewów ………………………………………………………………………………………………………… 8. Przy usuwaniu większej ilości drzew wskazane jest dołączenie szkicu lub planu sytuacyjnego z naniesionymi drzewami lub krzewami. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………....…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………....…………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… /podpis wnioskodawcy/ Uwaga: a/ zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów z terenu nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków wydaje Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków we Wrocławiu – ul. Łokietka 11, 50-243 Wrocław b/ nie jest wymagane zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów: - owocowych, z wyłączeniem nieruchomości wpisanych do rejestru zabytków, - sadzonych na plantacjach, - których wiek nie przekracza 10 lat.
