Wnioskodawca Adres zameldowania Adres do korespondencji

Data wpływu
Wójt Gminy Świeszyno
Świeszyno 71
76-024 Świeszyno
Numer spraw
tel. 94 316 01 23, fax 316 14 91
Wnioskodawca
(nazwisko i imię lub nazwa firmy)
Adres zameldowania
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
Adres do korespondencji
(jeśli jest inny niż podany wyżej)
Telefon
(stacjonarny, komórkowy, fax)
WNIOSEK
wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/a /krzewów
Lp.
1
2
3
4
5
Gatunek
Obwód (cm)
Lp.
Gatunek
Obwód (cm)
6
7
8
9
10
/podać gatunek drzew lub krzewów oraz ilość w szt., obwód zmierzony na wys. 130 cm/ jeśli są to krzewy podać powierzchnię
w m2/
z działki(ek) Nr………………………….. położonej(ych) w obrębie …………………………….
Teren na którym rosną drzewa lub krzewy przeznaczony jest ………………………………....
Usunięć dokonuje ponieważ ………………………………………………………………….........
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Termin zamierzonego usunięcia……………………………………….. /należy podać dokładną datę/
Tytuł prawny do nieruchomości……………………………….…(własność, współwłasność, dzierżawa, właściciel
urządzeń, inne)
Załączniki obowiązkowe: rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu
w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej
nieruchomości oraz tytuł prawny (kserokopie aktu notarialnego..inne).
Oświadczenie: Prowadzę/ nie prowadzę* działalność gospodarczą a usunięcie drzew/krzewów
jest / nie jest z nią związane.
Oświadczam, że zgodnie z art. 233 K.K (poinformowany(a) o odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznania), granice mojej działki, na której rosną przeznaczone do usunięcia drzewa lub
krzewy są mi znane.
W przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością wymagane są podpisy wszystkich
współwłaścicieli. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem – do wniosku należy
dołączyć pisemną zgodę właściciela.
Pouczenie: Jeżeli wniosek/podanie/ nie czyni zadość powyższym wymaganiom należy z mocy art.
64 § 2 KPA wezwać wnoszącego podanie do usunięcia braków w terminie 7 dni z pouczeniem,
że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpatrzenia.
Wniosku nie należy składać, m.in. gdy drzewa i krzewy: rosną w lesie, na plantacjach
owocowych, których wiek nie przekracza 10 lat.
__________________________
czytelny podpis Wnioskodawcy