wniosek-o-przyjęcie-dziecka-do-świetlicy

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 6 W JASTRZĘBIU - ZDROJU
ROK SZKOLNY 2014/2015
I. Dane osobowe:
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………Klasa……..……….
Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………
Adres zamieszkania ucznia …………………………………………………………………
……….-…………. …………………………………………
Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów) …………………………………........
………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) ……………………………………..
……..-…………...
…………………………………………
II. Telefony kontaktowe
Telefon domowy …………………………………..
Telefon komórkowy matki (opiekuna prawnego) ……………………praca ………………
Telefon komórkowy ojca (opiekuna prawnego) ……………………...praca ………………
III. Uzasadnienie przyjęcia do świetlicy:
o rodzeństwo dziecka również uczy się w tej szkole,
o rodzice/opiekunowie prawni pracują lub studiują w trybie dziennym,
o matka lub ojciec/opiekun prawny samotnie wychowuje dziecko,
o wobec matki lub ojca/opiekuna prawnego orzeczono umiarkowany stopień
niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy albo niezdolność do
samodzielnej egzystencji,
o dziecko umieszczono w rodzinie zastępczej,
o rodzeństwo dziecka ma orzeczony znaczny lub umiarkowany stopień
niepełnosprawności,
o inne ważne powody. Jakie?..............................................................................................
IV. Dni i godziny pobytu dziecka w świetlicy:
poniedziałek
wtorek
środa
piątek
czwartek
V. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy:
imię i nazwisko
Dziecko do domu może wraca samo:
nr dowodu
tożsamości
stopień pokrewieństwa
TAK
NIE
VI. Dane o zdrowiu dziecka (okulary, aparaty, choroba, przyjmowane leki, inne
mające wpływ na proces opiekuńczy w szkole):
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. Zgoda rodziców na samodzielne poruszanie się dziecka po terenie szkoły. W chwili
wyrażenia przez rodziców zgody na samodzielne wyjście dziecka ze świetlicy szkolnej,
wychowawca nie ponosi odpowiedzialności za zachowanie dziecka:
Wyrażam zgodę na samodzielne wyjście dziecko ze świetlicy do
o toalety,
o biblioteki szkolnej,
o dodatkowe zajęcia pozalekcyjne (kółka zainteresowań),
o boisko szkolne/plac zabaw.
VIII. Oświadczenia:
1. Świadomy/-a/ odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych (zgodnie
z art.233 kodeksu karnego), oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są
zgodne ze stanem faktycznym.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów
związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy Szkoły
Podstawowej nr, zgodnie z oświadczeniem woli składanym przez rodzica/prawnego
opiekuna ucznia dotyczących zbierania i przetwarzania danych osobowych dziecka w
zakresie działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej szkoły.
3. Zobowiązuję się do:
 zapoznania się i przestrzegania regulaminu świetlicy SP6 w Jastrzębiu - Zdroju,
 współpracy z wychowawcami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu
i funkcjonowania mojego dziecka,
 punktualnego odbierania dziecka.
Jastrzębie - Zdrój, dnia ……………………
………………………………...
(Czytelny podpis matki/opiekuna)
…………………………………………………
(Czytelny podpis ojca/opiekuna)
Bardzo dziękujemy za wypełnienie kart. Informacje zostaną wykorzystane do
zapewnienia Państwa dziecku jak najlepszych warunków pobytu w naszej placówce.
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja kwalifikacyjna pozytywnie/negatywnie* rozpatrzyła wniosek o
przyjęcie ucznia …………………………………………do świetlicy szkolnej
działającej w Szkole Podstawowej nr 6 w Jastrzębiu - Zdroju.
Dziecko zostało przydzielone do grypy wychowawczej:
…………………………………………………………………………………………………..
Uzasadnienie decyzji:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
*niepotrzebne skreślić