Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Nr dokumentu
Załącznik
do uchwały nr XIX/168/2016
Rady Gminy Chełm
z dnia 13.06.2016 r.
D-O
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa
prawna:
Ustawa z dnia 13 wrzesnia 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250).
Składający:
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów
władających nieruchomością.
Termin
składania:
Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości mieszkaniowej pierwszego mieszkańca lub powstania na danej
nieruchomości niezamieszkanej odpadów komunalnych, albo też w razie wystąpienia zmian wpływających na wysokość opłaty - w terminie 14 dni od dnia
nastąpienia zmiany. W przypadku zmiany stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - deklarację składa właściciel nieruchomości wobec
którego uprzednio została wydana decyzja określająca wysokość opłaty.
Miejsce
Wójt Gminy Chełm ul. Gminna 18, 22-100 Pokrówka.
składania:
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
2. Nazwa i adres siedziby wójta,
WÓJT GMINY CHEŁM
ul. Gminna 18, 22-100 Pokrówka
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 1. Pierwsza deklaracja - powstanie obowiązku od (data) ............……….........................

2. Zmiana danych zawartych w deklaracji - zmiana danych od (data) ...........……………
 3. Korekta deklaracji .......................................................................................
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel2) □ 3. użytkownik wieczysty □ 4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca)
□ 5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa
D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną
** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj właściciela nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba fizyczna
 2. osoba prawna
 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
6. Nazwa pełna * / Nazwisko **
7. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **
8. Numer PESEL **
10. Imię ojca **
9. NIP (jeżeli obowiązuje skłądającego deklarację)
11. Imię matki **
D-O
1/4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **
13. Województwo
12. Kraj
15. Gmina
14. Powiat
16. Ulica
19. Miejscowość
17. Nr domu
20. Kod pocztowy
22. Nr telefonu
18. Nr lokalu
21. Poczta
23. Adres e-mail
E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI (dotyczy części G pkt. 1, 2, 3, 4)
24. Adres
E.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat)
25. Rodzaj własności
1. własność
26. Rodzaj posiadania samoistnego
 2. współwłasność
1. posiadanie
27. Rodzaj użytkowania
1. użytkowanie wieczyste  2. współużytkowanie
28. Rodzaj posiadania zależnego
1. posiadanie
 2. współposiadanie
 2. współposiadanie
F. OŚWIADCZENIE O DOKONYWANIU SELEKTYWNEGO ZBIERANIA ODPADÓW
29. (zaznaczyć właściwy kwadrat)
Oświadczam, że dokonuję selektywnego zbierania odpadów komunalnych na ww. nieruchomości
Oświadczam, że nie dokonuję selektywnego zbierania odpadów komunalnych na ww. nieruchomości


G. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE OPŁAT (wybrać opcję właściwą dla danej nieruchomości)
1. Dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych
30. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E niniejszej deklaracji - zamieszkuje:
............................(liczba mieszkańców)
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
a) za odpady komunalne zbierane i odbierane w sposób selektywny wynosi:
- przy liczbie mieszkańców od 1 do 4 wynosi:
….………………….………. X ……………………...… = ………………………………….……… zł
( liczba mieszkańców)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
- przy liczbie mieszkańców od 5 do 6 wynosi:
….………………….………. X ……………………...… = ………………………………….……… zł
( liczba mieszkańców)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
- przy liczbie mieszkańców od 7-go i każdego następnego wynosi:
….………………….………. X ……………………...… = ………………………………….……… zł
( liczba mieszkańców)
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
Razem wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………..…...... zł
(słownie ………………………………………………………………………………………………)
b) za odpady komunalne zbierane i odbierane bez selekcji wynosi:
….………………….………. X ……………………...… = ………………………………….……… zł
( liczba mieszkańców)
D-O
2/4
(stawka opłaty)
(iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty)
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
2. Dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, na których powstają odpady komunalne
31. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są:
..…………………………………………………….........................................................................................................................................................
(liczba i rodzaj pojemników dla określonych m² powierzchni lokalu)
.........................................................................
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
Rodzaje pojemników
1.
pojemnik (worek) o pojemności
110 – 140 L
2.
pojemnik o pojemności 240 L
3.
pojemnik o pojemności 1100 L
4.
pojemnik o pojemności 2200 L
5.
pojemnik o pojemności 7000 L
Stawka opłaty za pojemnik
Liczba pojemników
Selekcja
miesięcznie
Bez selekcji
Wysokość miesięcznej
opłaty (iloczyn liczby
pojemników oraz stawki
opłaty za pojemnik)
Łączna wysokość opłaty miesięcznej
Suma: .........................................
(Słownie ……………………………………………………………………………...........................)
3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część nieruchomości, stanowi nieruchomość o której mowa w pkt
1, a część nieruchomości, o której mowa w pkt 2.
32. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji, odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt 1
i 2.
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi, wynosi
................................................................................................................................................................................................................................zł
(należy wpisać sumę opłat z punktu 1 i 2)
(słownie ....................................................................................................................................................................................................................)
4. Dotyczy właścicieli nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub wykorzystywanej na cele
rekreacyjno-wypoczynkowe, użytkowanej jedynie przez część roku, należy wypełnić jeżeli jest inny niż w części
D.2.
a) na której znajdują się domki letniskowe. Odpady z terenu zbierane i odbierane będą w sposób:
 Selektywny
..................................................... X
(liczba domków letniskowych)
 Nieselektywny
..................................................... = .................................................................
(ryczałtowa stawka opłaty)
(ryczałtowa wysokość opłaty)
(słownie...........................................................................................................................................................................)
b) dla innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe jedynie przez część roku.
Odpady z terenu nieruchomości zbierane i odbierane będą w sposób:
 Selektywny
 Nieselektywny
..................................................... X
..................................................... = .................................................................
(liczba nieruchomości)
(ryczałtowa stawka opłaty)
(ryczałtowa wysokość opłaty)
(słownie ...........................................................................................................................................................................)
D-O
3/4
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
H. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY (suma opłat z części G pkt.1,2,3,4)
Kwota miesięcznej opłaty (oblicza i wpisuje właściciel nieruchomości) – zgodnie z treścią
aktualnie obowiazującej uchwały Rady Gminy Chełm w sprawie wyboru metod ustalenia opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawek tej opłaty
33.
…………………………zł…………………gr
I. PODPIS WŁAŚCICIELA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA
34. Imię
35. Nazwisko
36. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok)
37. Podpis (pieczęć) właściciela lub osoby władającej nieruchomością/ osoby
reprezentującej
J. ADNOTACJE WÓJTA
38. Uwagi organu
39. Data (dzień - miesiąc - rok)
40. Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z
dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2016 r., poz. 599).
Objaśnienia:
* dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
** dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
1) Numer PESEL wpisują właściciele nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący
działalności gospodarczej Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości
2) w przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele.
W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują
oboje małżonkowie.
3) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Chełm deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub
powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
4) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Chełm nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
5) Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Gminy Chełm.
D-O
4/4