wniosek egzekucyjny - Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Pabianicach
Mariusz Kuźniak
dnia ___________________
WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Wierzyciel(ka) ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
zamieszkały(a) ___________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
działająca w imieniu alimentowanych:
______________________________ ur. _______________________
______________________________ ur. _______________________
Dłużnik(czka) ___________________________________________________________________
(nazwisko i imię)
urodzony(a)
______________________________ syn(córka) ____________________________
(data i miejsce)
zamieszkały(a) ____________________________________________________________________
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
Nr PESEL ______________ Nr NIP ________________ , Nr Dow.Osob.____________________
Przedkładam tytuł wykonawczy: wyrok, protokół ugody, postanowienie Sądu
w _________________________ z dnia ___________________ sygnatura akt _________________
i wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1. alimentów zaległych za czas od _______________. do ______________
po _______________ zł, w sumie ____________________________ zł
2. bieżących alimentów od ____________ po _____________ zł miesięcznie
3. z zasądzonymi odsetkami od _______________ do dnia zapłaty w kwocie
_______________________________ zł lub według wyliczeń komornika
4. kosztów egzekucyjnych, które powstaną
5. _________________________________________________________
Egzekucję proszę skierować do ruchomości, wynagrodzenia za pracę, wierzytelności, konta bankowego.
Dłużnik pracuje w ______________________________________________________________ ,
gdzie należy dokonać zajęcia wynagrodzenia za pracę.
Inne dane (należy podać nr konta bankowego dłużnika lub nazwę banku, wierzytelności itp.)
_____________________________________________________________________________.
Wyegzekwowane należności proszę przekazać na moje konto
_____________________________________________________________________________.
______________________
(podpis wierzyciela)