Wniosek egzekucyjny - należności alimentacyjne

Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Żarach
Grzegorz Świtalski
ul. Osadników Wojskowych 40/3
68 - 200 Żary
dnia …………………………..
Wniosek o wszczęcie egzekucji
Wierzyciel(ka) ...............................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię, ew. tel. kontaktowy)
zamieszkały(a) …..........................................................................................................................................................................
(dokładny adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu)
działająca w imieniu alimentowanych:
1. .................................................................................................................................. ur. .........................................................
2. .................................................................................................................................. ur. .........................................................
3. .................................................................................................................................. ur. .........................................................
4. .................................................................................................................................. ur. .........................................................
Dłużnik(czka) ................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię )
urodzony(a) ........................................................................... syn(córka) ...................................................................................
(data i miejsce )
(imiona rodziców )
zamieszkały ..................................................................................................................................................................................
(adres: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, ew. PESEL, NIP oraz nr REGON)
Przedkładając wyrok, protokół ugody, postanowienie* sądu........................................................................................................
.....................w..............................................................z dnia..............................sygn. akt ..........................................................
wnoszę o wszczęcie egzekucji przeciwko dłużnikowi(czce) w celu wyegzekwowania:
1.
alimentów zaległych za czas od .......................................................... do ………………...................................
po .......................................zł , w sumie ........................................................................................................... zł
2.
bieżących alimentów od......................................................... po …………………......................................zł
miesięcznie
3.
z zasądzonymi odsetkami od ....................................................................................... do dnia zapłaty w kwocie
……………………………………………………….............................................. zł lub według wyliczeń komornika
4.
...............................................................................................................................................................................
Egzekucję proszę skierować do ruchomości, wynagrodzenia za pracę,
wierzytelności, konta bankowego *, .............................................................................................................................................
Dłużnik(czka) pracuje w ...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(dokładna nazwa zakładu pracy i adres)
Inne dane ( należy podać nr konta bankowego dłużnika lub nazwę banku,
wierzytelności itp.) .......................................................................................................................................................................
Wyegzekwowane kwoty proszę przekazywać * :
Na adres: ......................................................................................................................................................................................
Na konto: ......................................................................................................................................................................................
.......................................................
(podpis wierzyciela)
* - niepotrzebne skreślić