WNIOSEK

…………………………………....
Pyrzyce, …………………………...
Nazwisko i imię wnioskodawcy
d ata
URZĄD STANU CYWILNEGO
........................................................
W PYRZYCACH
……………………………………………
adres
WNIOSEK
Proszę o wydanie odpisu * skróconego, zupełnego, wielojęzycznego (właściwe podkreślić) aktu:
NALEŻY WYPEŁNIĆ TYLKO POZYCJE POBIERANEGO ODPISU
URODZENIA – imię i nazwisko rodowe, data i miejsce urodzenia:
1) ……………………………………………………………………....................................................
2) ……………………………………………………………………....................................................
3) ………………………………………………………………………................................................
● MAŁŻEŃSTWA – imię i nazwisko mężczyzny, data i miejsce zawarcia małżeństwa:
1) …………………………………………………………………………. ............................................
2) …………………………………………………………………………..............................................
ZGONU – imię i nazwisko, data i miejsce zgonu:
1) …………………………………………………………………………............................................
2) …………………………………………………………………………............................................
w celach:
(właściwe podkreślić)
prywatnych, rentowo-emerytalnych (ZUS), alimentacyjnych, rozwodowych, spadkowych,
majątkowych, paszportowych, do dowodu osobistego, do zawarcia związku małżeńskiego,
meldunkowych, do stypendium, do szkoły, do wojska, zatrudnienia, świadczenia z PZU,
zasiłku rodzinnego, do spraw załatwianych za granicą, inne:....................................................
.....................................................................................................................................................
odpis dotyczy: (właściwe podkreślić)
- mojej osoby
- matki, ojca
- wnuka, wnuczki
- brata, siostry
- współmałżonka
- córki, syna
- babci, dziadka
- inne (interes prawny):...................................................................
........................................................................................................................
...................................................................
podpis wnioskodawcy
Opłata skarbowa:
22 zł.- odpis skrócony
33 zł.- odpis zupełny
Po zapoznaniu się z treścią odpisu (zaświaczenia)
potwierdzam zgodność zawartch w nim danych
oraz odbiór odpisu
.......................................................
podpis wnioskodawcy