F-AAB0111 – 2007-01-01 Strona 1 z 2

Częstochowa, dnia .............................
......................................................................
( imię i nazwisko inwestora lub nazwa firmy)
......................................................................
( adres )
......................................................................
( telefon )
WYDZIAŁ ADMINISTRACJI
ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
URZĘDU MIASTA CZĘSTOCHOWY
ZGŁOSZENIE
Zgłaszam budowę obiektów małej architektury w miejscach publicznych (patrz uwaga nr 1 str.2)
....................................................................................................................................................................
na terenie, działce/ach* położonym/ej/ych* w Częstochowie przy ul. .....................................................
nr .................... nr geodezyjny działki/ek* ............................................. k.m. ..........................................
Termin rozpoczęcia budowy określam na ..................... (min 21 dni przed zamiarem ich rozpoczęcia).
Do zgłoszenia załączam:
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej,
2. mapa ewidencji gruntów,
3. projekt zagospodarowania działki lub terenu wykonany przez projektanta posiadającego
wymagane uprawnienia budowlane sporządzony na aktualnej mapie do celów projektowych – 2 egz.,
4. opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych – 2 egz.,
w tym zaopatrzenie w media,
5. odpowiednie szkice lub rysunki określające budowę, roboty budowlane np. rzuty, przekroje,
szczegóły, elewacje, podłączenia mediów, zdjęcia *.................................... – 2 egz.,
6. pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami odrębnymi wydane przez, np.:
Miejski Zarząd Dróg, Miejski Zespół Uzgodnień Dokumentacji Projektowej*,
Sanepid, bhp. p.poż. Wojewódzki Konserwator Zabytków*,
wyłączenie gruntów z produkcji rolnej* ,
uzgodnienia w zakresie infrastruktury technicznej, zaopatrzenie w media*
7. inne :
wskazanie właściciela nieruchomości sąsiedniej w przypadku lokalizacji budynku (obiektu)
w granicy lub w obszarze oddziaływania obiektu,
zaświadczenie, o którym mowa w art. 12 ust. 7 ustawy – Prawo budowlane,
certyfikaty, deklaracje i oświadczenia zgodności* ........................................
oryginały dokumentów do wglądu w celu uwierzytelnienia ich kserokopii
pisemne pełnomocnictwo*
.................................................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika*
17 zł
17 zł
- pełnomocnictwo
- kopia pełnomocnictwa
(nie dotyczy m.in. wniosków w sprawach
mieszkaniowych)
* niepotrzebne skreślić
pesel/regon .....................................................
F-AAB0111 – 2017-02-20
Strona 1 z 2
Uwaga:
1. Zgłoszenie obejmuje budowę obiektów małej architektury
w miejscach publicznych.
2. Zgłoszenia należy dokonać przed zamierzonym terminem
rozpoczęcia robót budowlanych.
Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli
w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia organ nie
wniesie w drodze decyzji sprzeciwu i nie później niż po upływie
3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
F-AAB0111 – 2017-02-20
Strona 2 z 2