WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY STAROSTWA

imię i nazwisko oraz adres ZGŁASZAJĄCEGO:
(wypełnić czytelnie drukowanymi literami)
Zakopane, dnia
tel.:
WYDZIAŁ BUDOWNICTWA I ARCHITEKTURY
STAROSTWA POWIATOWEGO W ZAKOPANEM
ul. Chramcówki 15, 34-500 Zakopane
ZGŁOSZENIE ROBÓT BUDOWLANYCH
NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ
(przyłącza, instalacje zbiornikowe)
Zgodnie z art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z
2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami), zawiadamiam, że przystępuję do
wykonania:
WYPEŁNIĆ CZYTELNIE
przy ulicy /na osiedlu/:
na działkach
nr ewid.:
obręb
„ rodzaj robót (wymienić roboty budowlane)
„ zakres robót (dokładnie opisać kolejność wykonywania prac i rodzaj użytych materiałów)
„ sposób wykonania robót - podkreślić właściwe
a) firma,
b) system gospodarczy (pod nadzorem osoby z odpowiednimi uprawnieniami)
„ termin rozpoczęcia robót - podać datę
(nie może być wcześniejszy niż 30 dni od dnia złożenia w Urzędzie niniejszego zgłoszenia)
DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2. upoważnienie / KRS
3. opis techniczny wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
4. projekt zagospodarowania działki
5. uzgodnienia / pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami (warunki przyłączenia: Zakład Energetyczny, Sewik, ZGK,
Zakład Gazowniczy, Telekomunikacja Polska S. A., opinia PZUDP, zgoda zarządcy drogi, pozwolenie wodnoprawne)
6. inne:
ILOŚĆ
Oświadczam, że wszelkie roboty budowlane będą wykonane z zachowaniem przepisów w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie
z przepisami budowlanymi i zasadami wiedzy technicznej, z zapewnieniem spełnienia wymagań art. 5 ustawy Prawo Budowlane.
........................................................
czytelny podpis zgłaszającego
Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonywania robót budowlanych można
przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż
po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
Przekroczenie zakresu robót wymienionych w zgłoszeniu stanowi samowolę budowlaną.