Zmiana danych pojazdu dot. pojazdów zarejestrowanych w Toll

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Zmiana danych pojazdu dot. pojazdów
zarejestrowanych w Toll Collect
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Numer użytkownika
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Faks
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
Dane pojazdu
STARE (dotychczasowe dane)
NOWE (nowe dane)
Zmiana numeru rejestracyjnego
(Wraz z niniejszym formularzem prosimy o przesłanie kopii dowodu
rejestracyjnego część I na adres Toll Collect, jeśli ulegnie zmianie numer
rejestracyjny pojazdu lub oznaczenie kraju rejestracji pojazdu.)
Kraj rejestracji pojazdu
Numer rejestracyjny pojazdu
Numer identyfikacyjny pojazdu (VIN, numer podwozia)
Liczba osi pojazdu podlegającego obowiązkowi wykupu myta (samego
ciągnika)
(Prosimy zaznaczyć minimalną liczbę osi pojazdu. Liczba osi jest podana
w dowodzie rejestracyjnym.)
inna:
Klasa emisji spalin
( Prosimy zaznaczyć klasę emisji spalin pojazdu. Klasa emisji spalin jest
podana w dowodzie rejestracyjnym. Prosimy podać kombinację klasy
emisji spalin i kategorii redukcji emisji cząstek stałych (PMK), jeżeli w
pojeździe jest zamontowany filtr spalin.)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
15a
15b
15c
15d
15e
15f
15g
15h
15i
16
17
18
19
20
21
22
99
Euro 2 z PMK 1
Euro 2 z PMK 2
Euro 2 z PMK 3
Euro 2 z PMK 4
Euro 3 z PMK 2
Euro 3 z PMK 3
Euro 3 z PMK 4
Euro 0/1
klasa EEV 1
Dopuszczalna masa całkowita pojazdu podlegającego obowiązkowi
wykupu myta (samego ciągnika) w kg
(Informacja na temat masy jest podana w dowodzie rejestracyjnym.) kg
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji umowy.
Akceptuję Ogólne Warunki Umów (AGB) operatora Toll Collect GmbH.
AGB można pobrać w internecie na stronie www.toll-collect.de/owu lub
zamówić w Toll Collect GmbH (Rozmowy z Niemiec: 0800 222 2628**,
rozmowy z zagranicy: 008000 222 2628**).
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy lub drogą faksową na numer:
+49 180 1 222628 ***.
** bezpłatnie, za rozmowy z sieci telefonii komórkowej mogą być
naliczane opłaty wg różnych taryf
***W Niemczech:
koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,039 euro/min;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
* Pole obowiązkowe
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 091, V 7.0, Stan: 11/2013
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie