Sposób płatności Karta paliwowa

Wskazówki wypełniania
PL
Prosimy wypełnić koniecznie niemiecki formularz! Dziękujemy!
1
Sposób płatności Karta paliwowa
2
Formularz prosimy wypełnić w całości przy zastosowaniu komputera.
Jeśli komputer jest niedostępny, prosimy użyć maszyny do pisania lub
wypełnić formularz ręcznie czytelnymi drukowanymi literami. Właściwe
opcje zaznaczyć krzyżykiem. Pola obowiązkowe są oznaczone gwiazdką
(*).
Dane użytkownika
Numer użytkownika (jeśli jest dostępny)
Nazwa firmy, forma prawna zgodnie z wpisem do rejestru handlowego
Osoba odpowiedzialna za udzielanie informacji (nazwisko, imię)
Telefon
(poprzedzony numerem kierunkowym kraju i regionu)
E-mail firmowy
Dane dotyczące płatności
Składam wniosek o rozliczenie opłat drogowych za pomocą wybranej
karty paliwowej i upoważniam Toll Collect GmbH do rozliczania
należności wynikających ze stosunku użytkowania za jej pomocą
(prosimy wybrać tylko jedną kartę paliwową).
Karta paliwowa
Zapewniam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są kompletne i
zgodne z prawdą.
Podane informacje będą przechowywane, przetwarzane i
wykorzystywane przez Toll Collect GmbH dla celów realizacji umowy.
Dla celów rozliczeniowych przedsiębiorstwo Toll Collect GmbH przekaże
dane użytkownika emitentowi wybranej karty paliwowej.
Akceptuję Ogólne Warunki Umów (AGB) operatora Toll Collect GmbH.
AGB można pobrać w internecie na stronie www.toll-collect.de/owu lub
zamówić w Toll Collect GmbH (Rozmowy z Niemiec: 0800 222 2628**,
rozmowy z zagranicy: 008000 222 2628**).
Miejscowość, data
Podpis i ewent. stempel firmowy
Formularz należy opatrzyć prawnie wiążącym podpisem oraz stemplem
firmowym i wysłać na adres: Toll Collect GmbH, Customer Service,
Postfach 11 03 29, 10833 Berlin, Niemcy lub drogą faksową na numer:
+49 180 1 222628 ***.
** bezpłatnie, za rozmowy z sieci telefonii komórkowej mogą być
naliczane opłaty wg różnych taryf
***W Niemczech:
koszt połączenia z sieci stacjonarnej 0,039 euro/min;
koszty połączeń z telefonów komórkowych maks. 0,42 euro/min
Pole obowiązkowe
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
99
Toll Collect GmbH, KOM, Berlin, 100, V 1.2, Stan: 07/2014
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Na zlecenie