wniosek o kredyt „szybka gotówka dla firm”

WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
NR WNIOSKU
DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU
WNIOSEK KOMPLETNY
TAK
NIE
KLIENT BANKU
NOWY KLIENT
DATA ZŁOŻENIA
KOMPLETNEGO WNIOSKU
STATUS KLIENTA
WNIOSEK O KREDYT „SZYBKA GOTÓWKA DLA
FIRM”
I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI:
1. WNIOSKODAWCA:
Nazwa Wnioskodawcy
Siedziba Wnioskodawcy
Regon
NIP
Nr telefonu
Struktura własności
Powiązania z innymi
podmiotami
e-mail
Nazwa udziałowca/ współwłaściciela/ wspólnika
Udział w kapitale
podstawowym (%)
1.
2.
3.
1.
2.
3.
 TAK
 NIE
Charakter
powiązania
2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTU „SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM”:
Kwota
PLN
Słownie
Okres kredytowania
12 MIESIĘCY, Z MOŻLIWOŚCIĄ AUTOMATYCZNEGO ODNOWIENIA
1/4
Przeznaczenie kredytu
3. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU:
Jednorazowo od dnia:
4. FORMA I TERMINY SPŁATY KREDYTU:
Jednorazowo na koniec okresu kredytowania
5. TERMINY SPŁATY ODSETEK:
W terminach miesięcznych na koniec każdego miesiąca kalendarzowego oraz na koniec
okresu kredytowania.
6. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE:
Pełnomocnictwo do dysponowaniem rachunkiem bankowym
Inne, jakie
Inne, jakie
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
1. INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:
KRÓCEJ NIŻ 6 MIESIĘCY
CO NAJMNIEJ 6 MIESIĘCY
Okres prowadzenia działalności gospodarczej:
/w miesiącach/
Podstawowy przedmiot działalności
ZYSK
STRATA
Jaki był wynik netto z działalności w ostatnim
roku podatkowym?
Czy Firma aktualnie zalega ze spłatą swoich
zobowiązań wobec Banku, innych banków lub
towarzystw leasingowych?
wspólnika/
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
Czy w okresie 6 miesięcy od złożenia wniosku
kredytowego
wystąpiły
opóźnienia
przekraczające 14 dni w regulowaniu zobowiązań
wobec Banku, innych banków lub towarzystw
leasingowych?
NIE
BRAK ZOBOWIĄZAŃ
TAK
dotyczy
również:
wspólników
dotyczy
również:
wspólników
właściciela/właścicieli/
właściciela/właścicieli/wspólnika/
Czy łączna wartość posiadanego majątku
osobistego właściciela/ właścicieli/ wspólnika/
wspólników firmy/ przekracza minimum 200%
kwoty udzielonego kredytu ?
Łączna wartość majątku osobistego właściciela/
właścicieli/ wspólnika/ wspólników firmy
2/4
NIE
TAK
Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przed datą
sporządzenia
niniejszego
Arkusza
zostały
wystawione i wygasły tytuły egzekucyjne
przeciwko firmie/ właścicielowi/ wspólnikom
ponoszącym osobistą odpowiedzialność z tytułu
prowadzonej
działalności
w
kwocie
przekraczającej 500 PLN lub tytuły egzekucyjne są
aktualne?
NIE
TAK
2. INFORMACJE FINANSOWE:
Forma prowadzonej ewidencji księgowej
Przychody ze sprzedaży
(w złotych)
KSIĘGA PRZYCHODÓW I ROZCHODÓW
RYCZAŁT OD PRZYCHODÓW EWIDENCJONOWANYCH
KARTA PODATKOWA
INNE
LICZBA
Rok bieżący
MIESIĘCY
Rok ubiegły
ZYSK
STRATA
Czy klient posiada rachunek bankowy od NIE
minimum 6 miesięcy ?
TAK
NIE
Klient posiada rachunek bieżący w innym banku
TAK
Jaki był wynik netto z działalności w roku
ubiegłym?
KWOTA WYNIKU NETTO
W ROKU UBIEGŁYM
Nazwa banku
Wysokość przeprowadzanych średnich mesięcznych
wpływów
NIE
TAK
Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych
Nazwa banku
Kwota do spłaty
Przeprowadzam lub deklaruję przeprowadzanie
średniomiesięcznych wpływów na rachunku
w Banku w wysokości minimum wnioskowanej
kwoty kredytu.
Rodzaj produktu
Okres
kredytowania
NIE
TAK
3. DANE DOTYCZĄCE OSOBY DO KONTAKTU WNIOSKODAWCY W SPRAWIE
WNIOSKU O KREDYT:
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Oświadczenia:
1. Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych/KRUS i Urzędu
Skarbowego objętych lub nie objętych ugodą.
2. Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* i nie grożą nam postępowania sądowe, administracyjne i inne
mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań finansowych.
3. Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość i nie został rozpoczęty proces likwidacji ani postępowania
naprawczego i działalność Firmy nie została zawieszona.
4. Oświadczam/y, że Firma ponosi/ nie ponosi* strat z prowadzonej działalności gospodarczej.
5. Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkami Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
6.
Oświadczam/y, że łączą/ nie łączą nas powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w
Zgierzu osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w radzie nadzorczej bądź
zarządzie Banku.* (wymienić osoby powiązane z Wnioskodawcą i charakter powiązań) …………………………………………………...
3/4
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Oświadczam/y, że w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku terminowo/ nieterminowo* regulowaliśmy
nasze zobowiązania wobec Urzędu Skarbowego, ZUS, banków, towarzystw leasingowych – w przypadku
nieterminowego regulowania zobowiązań należy sporządzić ich opis: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________
8.
Oświadczamy, że w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku o udzielenie kredytu przeciwko nam nie
wszczęto postępowania egzekucyjnego, W przypadku gdy postępowanie egzekucyjne było prowadzone należy sporządzić
opis: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
_______________________________________________________________________________________________
9.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu,, że:
1)
Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych
osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926, z późn. zm);
2)
dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz
zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie
danych osobowych;
3)
Bank Spółdzielczy w Zgierzu informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed
zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych
oraz obowiązków archiwalnych, podana przez Pana\Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz
przekazywane na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust.4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe
(tj. Dz.U.z 2002r. Nr 72 poz.665 ze zm.) - do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do
innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art.105 ustawy Prawo bankowe. Podane przez Pana/Panią dane
osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta
Modzelewskiego 77a w celu i zakresie określonym w art. 105 i art.105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępnianie
bankom i innym instytucjom wymienionym w art.105 ustawy prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
4)
przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania
przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) Ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmi.).
5)
podanie danych jest dobrowolne.
Na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926), wyrażam
zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu
niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
1
2
11. Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a , 4a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 Nr 72, poz. 665
z poźn. zmian.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu
17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich
zobowiązań.
12. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie
informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
10.
* niepotrzebne skreślić
Inne:
13. Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje
podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Miejscowość, data
Podpis i pieczęć firmowa
wnioskodawcy
Załączniki do Wniosku o kredyt „Szybka gotówka dla Firm”:
1) załącznik do wniosku kredytowego – Informacja majątkowa o właścicielu/ wspólniku/
poręczycielu
2) roczne zeznanie podatkowe w zakresie podatku dochodowego, dokumenty finansowe za
bieżący okres,
3) zaświadczenie/oświadczenie o niezaleganiu z płatnościami wobec ZUS i US,
4) opinia bankowa/historia rachunku – o ile Wnioskodawca nie jest Klientem Banku,
5) dokumenty rejestrowe określające status prawny Wnioskodawcy.
w odpowiednim miejscu należy wstawić X
4/4