1. Proteza biodra 500,00 2. Proteza biodra (druga asysta) 500,00 3

Załącznik do formularza ofertowego lekarz specjalista lub w trakcie specjalizacji
w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu
(Asysta I)
Lp.
Maksymalna cena
wskazana przez
Zamawiającego z tytułu
udzielania świadczenia
zdrowotnego
(zł)
ZABIEG
1.
Proteza biodra
2.
Proteza biodra (druga asysta)
3.
Proteza kolana
4.
ACL i PCL
5.
Artroskopia dgn kolana
6.
Artroskopia zab kolana
7.
Paluch koślawy i sztywny
8.
Paluch koslawy + palce
9.
Biodro trzaskające
10.
Zaspolenie złamania małego
11.
Zespolenie złamania dużego
12.
Operacja braku zrostu
13.
Usunięcie zespolenia dużego
14.
Artrodeza duża
15. Niestabilnosc stawu barkowo-obojczykowego
16.
Rekonstrukcja stożka rotatorów - otwarta
17.
Zespół rowka n. łokciowego
18.
Staw rzekomy k. łódeczkowatej
19.
Ganglion (z anestezjologiem)
20.
Ganglion
21.
Palec trzaskaajcy
22. Palec trzaskający (w zalezności od ceny zabiegu)
Leczenie operacyjne choroby Dupuythrena
23.
(w zależności od ceny zabiegu)
Leczenie operacyjne choroby Dupuythrena
24.
(w zależności od ceny zabiegu)
Zabiegi rekonstrukcyjne ręki
25.
(w zależności od ceny zabiegu)
Zabiegi rekonstrukcyjne ręki
26.
(w zależności od ceny zabiegu)
Proponowana przez
Oferenta cena z
tytułu udzielania
świadczenia
(zł) *
Waga
500,00
500,00
500,00
500,00
100,00
100,00
100,00
100,00
150,00
150,00
250,00
300,00
150,00
300,00
200,00
300,00
150,00
150,00
100,00
100,00
100,00
100,00
8
8
8
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
3
3
3
3
3
3
100,00
3
150,00
4
150,00
4
200,00
4
*Cena proponowana przez Oferenta nie może być większa niż cena maksymalna określona przez
Udzielającego zamówienie
Nie wpisanie ceny w pozycji w formularzu cenowym lub wpisanie ceny 0,00 zł skutkowało będzie
odrzuceniem oferty.
........................................................................
podpis Oferenta