Wniosek o rejestrację pojazdu - Starostwo Powiatowe w Świeciu

Starostwo Powiatowe w Świeciu
ul. Gen. Józefa Hallera 9, 86-100 Świecie
................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
………………………………………………..
(imię i nazwisko współwłaściciela)
………………………………………………………..
......................................................................................
(adres zamieszkania właściciela/współwłaściciela)
………………………………………….…..
(numer PESEL lub REGON**)
WNIOSEK O REJESTRACJĘ POJAZDU
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu ............................................…………………... - wyrejestrowanie***
następującego pojazdu:
1)
Rodzaj pojazdu i przeznaczenie ………………………………………………………………..…………………..………..........
2)
Marka, typ, model …………………………………………………………………..………………………………..……...........
3)
Rok produkcji ………………………………………………………………………………………………….….………….…..
4)
Liczba osi pojazdu ……………….…………………………………………………………………………………….…............
5)
Rodzaj nadwozia:*** hatchback, sedan, kombi, van, coupe, kabriolet, inny ..................................................................................
6)
Rodzaj zawieszenia:*** pneumatyczne, równoważne, inne ............................................................................................................
7)
Nr identyfikacyjny VIN /nr nadwozia – podwozia/……………………………………………………..………….…….............
8)
Pojemność/moc silnika ……………..…………………………………………………………………………..…….………….
9)
Rodzaj paliwa ................................................................................................................................................................................
10) Dotychczasowy numer rejestracyjny ………………………………………………………………….……………..……..........
11) Numer karty pojazdu ………….................................................................................................................................. ...................
12) Barwa .................................................................................................................................................................... ........................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) ………………………………………………………………………………………………………………………...
2) ………………………………………………………………………………………………………………………...
3) …………………………………………………………………………………………………………………….......
4) ………………………………………………………………………………………………………………………...
5) ………………………………………………………………………………………………………………………...
6) ………………………………………………………………………………………………………………………...
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu:……………………………….
Oświadczam, że posiadam polisę OC nr ............................................................. ważną do .....................................................
zawartą z .......................................................................................................................................................................................
……………………………….……….
/podpis współwłaściciela/
……………………………………..
/podpis właściciela/
* wypełnia właściciel
** numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** niepotrzebne skreślić
Strona 1 z 1