Page 1 © 2014 MetLife TUnŻiR S.A. Dotyczy Spółek Grupy Saint

Dotyczy Spółek Grupy Saint-Gobain
Nr Polisy ……………………
KARTA REJESTRACYJNA PRACOWNIKA – deklaracja przystąpienia
Przystąpienie do Pakietu Sponsorowanego
o
Przystąpienie do Pakietu Dodatkowego*
o
Zmiana wariantu ubezpieczenia w Pakiecie Dodatkowym
o
*do Pakietu Dodatkowego mogą przystąpić wyłącznie osoby, które przystąpią do Pakietu Sponsorowanego
1. DANE IDENTYFIKUJĄCE / ADRES
Nazwisko
Nr PESEL
Imię
Obywatelstwo
D D
Seria i nr dowodu osobistego / paszportu
_
M M
_
R R R R
Data urodzenia (dd-mm-rrrr)
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji:
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
_
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon
Adres e-mail
W przypadku zmiany adresu zobowiązuję się każdorazowo informować o tym Towarzystwo.
2. UPOSAŻENI
ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY NA WYPADEK MOJEJ ŚMIERCI WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH:
Uposażony 1:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Procentowy udział w świadczeniu
Adres zamieszkania
Uposażony 2:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Procentowy udział w świadczeniu
Adres zamieszkania
Uposażony 3:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Procentowy udział w świadczeniu
Adres zamieszkania
Suma udziałów: 100 %
O ile nie ustalono inaczej, świadczenia zostaną podzielone w równych częściach pomiędzy Uposażonych, którzy pozostaną przy życiu po śmierci Ubezpieczonego
WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH (opcja nieobowiązkowa):
Uposażony zastępczy 1:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Procentowy udział w świadczeniu
Adres zamieszkania
Uposażony zastępczy 2:
D D
Nazwisko i Imię
M M R
R
Data urodzenia (ddmmrr)
Nr PESEL
%
Procentowy udział w świadczeniu
Adres zamieszkania
Suma udziałów: 100 %
3. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO – cz. I
Prosimy o wpisanie znaku „x” w odpowiednich kratkach:
I.
Dotyczy pracownika podpisującego niniejszy dokument w trakcie zatrudnienia:
Czy w dniu podpisania niniejszego dokumentu przebywa Pan(i) na zwolnieniu lekarskim, urlopie bezpłatnym, wychowawczym,
macierzyńskim/ojcowskim, zasiłku rehabilitacyjnym lub opiekuńczym lub podlega hospitalizacji?
II.
TAK
NIE
TAK
NIE
Dotyczy osoby podpisującej niniejszy dokument przed rozpoczęciem zatrudnienia :
Czy w dniu podpisania niniejszego dokumentu przebywa Pan(i) na zwolnieniu lekarskim lub podlega hospitalizacji?
Przyjmuję do wiadomości, iż Towarzystwo ma prawo do odmowy ubezpieczenia grupowego lub ograniczenia zakresu i sum ubezpieczenia zgodnie z zapisami OWU na życie.
Podpis Pracownika
………….………….………….………….………….………
........................................................................................................................
(złożony powyżej podpis będzie stanowił wzór podpisu Ubezpieczonego)
© 2014 MetLife TUnŻiR S.A.
Data
………….……
4. OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO – cz. 2
Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo zmiany uposażonego oraz uposażonego zastępczego. Jeżeli zgon uposażonego lub uposażonego zastępczego nastąpi za mojego życia i o ile nie wskażę innych uposażonych, to prawo
do świadczenia w przypadku mojej śmierci przejdzie na moich spadkobierców.
Zgadzam się na potrącanie z mojego wynagrodzenia opłaty na sfinansowanie składki ubezpieczeniowej, jeżeli tak przewiduje Umowa Ubezpieczenia.
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom, informacji o stanie
mojego zdrowia, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia. Upoważnienie obejmuje
również ujawnienie powyższych informacji i udostępnianie MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom dotyczącej mnie dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci, w tym informacji o przyczynie mojej śmierci, z
wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam także inny niż MetLife TUnŻiR S.A. zakład ubezpieczeń do udostępnienia MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez siebie moi ch danych osobowych, w zakresie
niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia, a także informacji o przyczynie mojej śmierci. Kopia
niniejszego upoważnienia posiada taka sama ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Ponadto upoważniam MetLife TUnŻiR S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Pracodawcy (Ubezpieczającego). Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do odbioru w moim imieniu wyżej
wymienionej korespondencji.
Udzielam Pracodawcy (Ubezpieczającemu) pełnomocnictwa z prawem do udzielania dalszego pełnomocnictwa do składania w moim imieniu oświadczeń woli w zakresie wyrażania zgody na dokonywanie zmian Umowy
Ubezpieczenia w całym okresie jej trwania.
Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. będzie przetwarzać moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Oświadczam, że udostępniono mi Ogólne Warunki Ubezpieczenia i wyrażam zgodę na objęcie mnie ubezpieczeniem na warunkach w nich określonych, jak również na wysokość sum ubezpieczenia.
Przyjmuję do wiadomości, iż przystąpienie do ubezpieczenia grupowego bez uprzedniej rezygnacji z kontynuacji ubezpieczenia grupowego w ramach tej samej umowy ubezpieczenia nie wywołuje żadnych skutków prawnych i
nie powoduje powstania odpowiedzialności ze strony Towarzystwa za wyjątkiem zwrotu Ubezpieczającemu nienależnie opłaconej składki.
Wyrażam zgodę
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Towarzystwo drogą elektroniczną przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu e-mail:
Xx TAK
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną
Xx TAK
- oraz informacji handlowych
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki powiązane z MetLife TUnŻiR S.A. w
Xx TAK
rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych o których mowa w art. 27 ust. 1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, przez Mercer X
(Polska) sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy Al. Jerozolimskich 98 w celu i w zakresie prowadzenia brokerskiej obsługi umowy ubezpieczenia. Jestem świadomy dobrowolności udostępnienia x TAK
moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania
5. WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA
* Towarzystwo potwierdzi wysokość sumy ubezpieczenia i datę objęcia ochroną.
1. Wnioskuję o objęcie mnie ubezpieczeniem na życie w ramach Pakietu Sponsorowanego.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Dodatkowo wnioskuję o objęcie mnie ubezpieczeniem na życie w ramach Pakietu Dodatkowego według wariantu ze składką w wysokości
(proszę zaznaczyć krzyżykiem tylko jeden wariant):.
Wariant 1
Składka miesięczna
35 zł
Wariant 2
Składka miesięczna
45 zł
Wariant 3
Składka miesięczna
60 zł
Przyjmuję do wiadomości, iż w ramach objęcia mnie ochroną z tytułu dobrowolnej umowy grupowego ubezpieczenia zawartej przez mojego Pracodawcę (Ubezpieczającego) z MetLife TUnŻiR S.A. (Ubezpieczycielem) będę
dodatkowo objęty ochroną w ramach umowy grupowego ubezpieczenia „Świadczenia Assistance”, w której Ubezpieczycielem jest Inter Partner Assistance Polska S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej
51, a Ubezpieczającym – MetLife TUnŻiR S.A. Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance Polska S.A Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe na podstawie przepisów
Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich
poprawiania.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3.
Dodatkowo wnioskuję o objęcie ubezpieczeniem na życie mojego małżonka / partnera lub/i pełnoletniego dziecka w ramach Pakietu dla Członków
Rodziny Pracownika ze składką miesięczną w wysokości 35 zł za osobę (każda osoba musi wypełnić odrębna Kartę Rejestracyjną)
Małżonek / Partner
Dziecko (ile osób)
_ słownie: ………………..
6. WSKAZANIE PARTNERA – dotyczy tylko osób żyjących w związkach pozamałżeńskich
Niniejszym oświadczam, że pozostaję w związku pozamałżeńskim oraz prowadzę wspólne gospodarstwo domowe ze wskazanym niżej Partnerem*:
Nazwisko Partnera
Nr PESEL Partnera
Imię Partnera
* Partnerem jest osoba niebędąca w związku małżeńskim pozostająca z Pracownikiem w związku pozamałżeńskim i prowadząca z nim wspólne gospodarstwo domowe, nie pozostająca z Pracownikiem w stosunku
pokrewieństwa, powinowactwa lub przysposobienia. Jeśli Pracownik pozostaje w związku małżeńskim, nie może wskazać do ubezpieczenia partnera. Ochrona ubezpieczeniowa Partnera wygasa z dniem zawarcia przez
Pracownika związku małżeńskiego z inną osobą niż Partner lub zawarcia związku małżeńskiego przez Partnera z inną osobą niż Pracownik.
Wskazanie Partnera do ubezpieczenia po upływie 3 miesięcy od daty nabycia przez Pracownika uprawnienia do ubezpieczenia wymaga potwierdzenia zdolności ubezpieczeniowej Partnera. W tym celu do niniejszej Karty
Rejestracyjnej należy załączyć Oświadczenie o stanie zdrowia wypełnione przez Partnera.
Podpis Pracownika
………….………….………….………….………….………
Data
………….……
(podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu złożonym na 1 stronie karty)
7. WYPEŁNIA PRACODAWCA
Niniejszym potwierdzam, iż osoba zgłoszona do ubezpieczenia zatrudniona jest na podstawie:
¨
¨
Umowy o pracę
¨
Umowy zlecenia
¨
prowadzi własną działalność gospodarczą i współpracuje z Ubezpieczającym
innej formy zatrudnienia/współpracy [prosimy podać jakiej]...........................................................................................................................................................................
D D M M R R R R
Data zatrudnienia pracownika
D D M M R R R R
Data nabycia uprawnienia do ubezpieczenia*
D D M M R R R R
Wnioskowana data objęcia pracownika ubezpieczeniem grupowym**
*Jeżeli umowa ubezpieczenia przewiduje kwalifikację do ubezpieczenia na podstawie formy zatrudnienia, stażu pracy lub innych określonych w umowie kryteriów, to prosimy o podanie daty spełnienia tych warunków
**W przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia po upływie 3 miesięcy od daty nabycia uprawienia, objęcie ochroną nastąpi po potwierdzeniu zdolności ubezpieczeniowej zgodnie z wymaganiami Towarzystwa .
Ubezpieczający:
(podpis, pieczęć firmy)
© 2014 MetLife TUnŻiR S.A.