NR Polisy 4280 KARTA REJESTRACYJNA

NR Polisy 4280
Przystąpienie
Zmiana Pakietu
ZAŁĄCZNIK DO KARTY REJESTRACYJNEJ do umowy ubezpieczenia grupowego na życie i umów dodatkowych
McDonald’s Polska Sp. z o.o.
Nazwisko Pracownika
PESEL Pracownika
Imię Pracownika
Podpis Pracownika ..............................................................................
Data ...........................
(podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu złożonym przez Pracownika na Karcie Rejestracyjnej)
KARTA REJESTRACYJNA
*prosimy zaznaczyć „x” odpowiednio w wybranej kratce poniżej

MAŁŻONKA PRACOWNIKA
PRACOWNIKA*

PARTNERA PRACOWNIKA RA
PRACOWNIKA*

PEŁNOLETNIEGO DZIECKA PRACOWNIKA
ZAMIERZAJĄCEGO PRZYSTĄPIĆ DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO
Wypełnia odpowiednio Małżonek/ Partner/ Pełnoletnie Dziecko Pracownika
DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM
Nazwisko
Nr PESEL
Imię
_
Seria i nr dowodu osobistego
_
Data Urodzenia (dd/mm/rrrr)
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji (ulica, numer domu, nr lokalu, miejscowość, kod)
Tel. kom.
E-mail
Przez podanie numeru telefonu i adresu e-maill wyrażam zgodę na dostarczanie informacji dotyczącej ubezpieczenia drogą elektroniczną na wskazane adresy elektroniczne.
W przypadku zmiany ww danych osobowych zobowiązuję się każdorazowo informować Data Connect Direct Sp. z o.o.
WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA
Ubezpieczenie składa się z Pakietu Podstawowego (2 warianty do wyboru), dwóch Pakietów Dodatkowych (Pakiet Zdrowie i Pakiet Rodzinny – 2 warianty do wyboru) oraz
Pakietu Renta z Opieką Medyczną (2 warianty do wyboru)– zgodnie z poniższą deklaracją osoby wnioskującej o ubezpieczenie*:
Do Pakietów Dodatkowych i/lub Pakietu Renta mogą przystąpić wyłącznie osoby objęte ochroną w Pakiecie Podstawowym.
Małżonkowie/Partnerzy i Pełnoletnie Dzieci mogą wybrać warianty na poziomie nie wyższym niż poziom ubezpieczenia Pracownika.
*prosimy zaznaczyć „x” przy wybranym wariancie (przy czym możliwe jest wybranie jednego wariantu Pakietu Podstawowego, Pakietu Zdrowie jednego wariantu Pakietu Rodzinnego oraz jednego wariantu
Pakietu Renta z opieką medyczną.
Pakiet Podstawowy:
Składka
Wariant 1
13,00 zł

Wariant 2
20,00 zł

Pakiet Renta z Opieką Medyczną
Składka
Podstawowy
8 zł

Rozszerzony
19 zł

Pakiety Dodatkowe:
8,00 zł

Wariant 1
21,20 zł

Wariant 2
34,00 zł

Pakiet Zdrowie
Pakiet Rodzinny
Podpis osoby wnioskującej o objęcie ubezpieczeniem ............................................................................................ Data
(złożony powyżej podpis będzie stanowił wzór podpisu Ubezpieczonego)
© 2015 MetLife TUnŻiR S.A.
..............................
WSKAZANIE UPOSAŻONYCH
Uposażeni (osoby uprawnione do świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego):
imię i nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
udział w
świadczeniu(%)
– łącznie 100%
Adres zamieszkania
udział w
świadczeniu(%)
– łącznie 100%
1
2
3
WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH ZASTĘPCZYCH (opcja nieobowiązkowa)
Uposażeni zastępczy (osoby uprawnione do świadczenia w razie śmierci Ubezpieczonego):
imię i nazwisko
PESEL
1
2
3
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO – CZ. 1
1. Czy stwierdzono u Pana(i) chorobę , która wymaga leczenia i okresowych kontroli lekarskich?
TAK
NIE
2. Czy zamierza Pan(i) poddać się badaniu lekarskiemu, diagnostyce, leczeniu (albo jest w ich trakcie) lub poddać się zabiegom
TAK
NIE
TAK
NIE
medycznym (poza rutynowymi badaniami kontrolnymi)?
3. Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana(i): chorobę serca lub układu krążenia, guza lub nowotwór, chorobę nerek, przewlekłą chorobę
układu oddechowego, chorobę wątroby, układu nerwowego, chorobę psychiczną lub zaburzenia endokrynologiczne?
Osoby wnioskujące o objecie ubezpieczeniem, które odpowiedziały twierdząco na którekolwiek z powyższych pytań muszą wypełnić dodatkowo załączony druk
OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA.
Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku podpisania przeze mnie niezgodnego z prawdą oświadczenia Towarzystwo w ciągu trzech lat od dnia złożenia takiego oświadczenia nie
ponosi odpowiedzialności za skutki zatajonych lub podanych niezgodnie z prawdą okoliczności, o które zapytuje powyżej.
OŚWIADCZENIA UBEZPIECZONEGO – CZ. 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w niniejszym Załączniku do Karty Rejestracyjnej są pełne i zgodne ze stanem faktycznym. Oświadczam, że udostępniono mi Warunki Grupowego
Ubezpieczenia na Życie i wyrażam zgodę na objęcie mnie ubezpieczeniem na warunkach w nich określonych, jak również na wysokość sum ubezpieczenia.
Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo zmiany uposażonego i uposażonego zastępczego. Jeżeli zgon uposażonego lub uposażonego zastępczego nastąpi za mojego życia i o ile nie wskażę innych uposażonych, to
prawo do świadczenia w przypadku mojej śmierci przejdzie na moich spadkobierców.
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom, informacji
o stanie mojego zdrowia, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia.
Upoważnienie obejmuje również ujawnienie powyższych informacji i udostępnianie MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom dotyczącej mnie dokumentacji medycznej w przypadku mojej śmierci, w tym informacji o
przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam także inny niż MetLife TUnŻiR S.A. zakład ubezpieczeń do udostępnienia MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez siebie moich
danych osobowych, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia, a także
informacji o przyczynie mojej śmierci. Kopia niniejszego upoważnienia posiada taka sama ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
Ponadto upoważniam MetLife TUnŻiR S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Pracodawcy Pracownika. Jednocześnie upoważniam Pracodawcę do odbioru w moim imieniu wyżej wymienionej
korespondencji.
Przyjmuję do wiadomości, iż w ramach objęcia mnie ochroną z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia zawartej przez McDonald’s Polska Sp. z o.o. (Ubezpieczającego) z MetLife TUnŻiR S.A. (Ubezpieczycielem) będę
dodatkowo objęty ubezpieczeniem „Świadczenia Assistance” oraz w przypadku wyboru Pakietu Renta ubezpieczeniem „Opieka medyczna” w ramach Umowy Ramowej Ubezpiecze nia, w której Ubezpieczycielem jest
Inter Partner Assistance Polska S.A. Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51, a Ubezpieczającym – MetLife TUnŻiR S.A.
Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance Polska S.A Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania. Przyjmuję do
wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance Polska S.A Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i Ustawy o
przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści) oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się nie wcześniej niż pierwszego dnia miesiąca następującego po:
a.
spełnieniu warunków wymienionych w § 3 Warunków Grupowego Ubezpieczenia na Życie i
b.
podpisaniu niniejszego Załącznika do Karty Rejestracyjnej oraz dostarczeniu go do Agenta Data Connect Direct Sp. z o.o., z siedzibą w 87-100 Toruń ul. Browarna 10, najpóźniej
do 15-tego dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc rozpoczęcia wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej i
c.
potwierdzeniu zdolności ubezpieczeniowej i
d.
wniesieniu opłaty na sfinansowanie składki na rachunek Agenta Data Connect Direct Sp. z o.o. najpóźniej do 15 dnia miesiąca poprzedzającego miesiąc rozpoczęcia
wnioskowanej ochrony ubezpieczeniowej.
Przyjmuję do wiadomości, że nie wniesienie opłaty na sfinansowanie składki jest równoznaczne z rezygnacją z ubezpieczenia z ostatnim dniem miesiąca, za który składka była opłacona.
Niniejszym oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie mi przez Towarzystwo drogą elektroniczną przy użyciu udostępnionego przeze mnie numeru telefonu oraz adresu e-mail:
Wyrażam zgodę
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną
Xx TAK
Xx NIE
- oraz informacji handlowych
Xx TAK
Xx NIE
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki powiązane z MetLife TUnŻiR S.A. w
Xx TAK
Xx NIE
rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług
X
Podpis osoby wnioskującej o objęcie ubezpieczeniem
..................................................
Data
..........................
(podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu złożonym na 1 stronie karty)
WYPEŁNIA Ubezpieczający lub Restauracje Licencyjne McDonald’s Polska Sp. z o.o.
Niniejszym potwierdzam, że Pracownik jest zatrudniony przez: ………………………………………….(pieczęć firmy) na dzień: …………….
Podpis i pieczęć imienna osoby uprawnionej:……………………….
© 2015 MetLife TUnŻiR S.A.