WYKAZ DOSTAW /wzór/

Załącznik nr 4
Nr zamówienia: DZP-0431-2277/2011
(pieczęć wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW /wzór/
Lp.
PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA
Miejsce
realizacji
zamówienia
Cena brutto
zamówienia
w zł
Czas realizacji zamówienia
Rozpoczęcie
(dd/mm/rrrr)
Zakończenie
(dd/mm/rrrr)
Nazwa i adres
Zamawiającego
Dokumenty potwierdzające,
że zamówienie zostało
wykonane należycie (nr
strony oferty lub
nr załącznika do oferty)
1
2
3
Miejsce i data....................................................
............................................................................
(pieczęć i podpis osoby/osób upoważnionej/ych
do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy)
UWAGA:
W wykazie należy wymienić co najmniej jedną dostawę artykułów biurowych o wartości nie mniejszej niż 400.000,00 złotych (w przypadku dostawy
aktualnie wykonywanej, wartość dostawy zrealizowanej do upływu terminu składania ofert nie może być niższa niż 400.000,00 złotych).
W przypadku gdy zakres rzeczowy wymienionego w wykazie zamówienia jest szerszy od zakresu wymaganego przez zamawiającego, a z
dokumentu potwierdzającego wykonanie zamówienia nie wynika wartość ww. dostaw, wówczas w wykazie należy dodatkowo wyszczególnić
wartość dostaw artykułów biurowych.