Kuźma-Słomiak Dorota

w 'r;.yp;
zai1'udniony(a)':PŁJm/1mxł
zamseszkałym)
fu
komę! podać
WŁ./JM.
uvndzony(a)
v
naw
L.:;
1p1scezątrudmen1a Si
x..
„.
pO zapoznaniu się ;
mewy z dn 3 21 s1sxpma 79971-30915111016 11u prowadzenia dzi?1e1nośc.
gos›
podarczej przez osoby p.. mące funkcje pubhczne (Dz.U z 2006 r Nr 2
6 poz 1584, z póżn. zm. )„
z art 10 tej ustawy oświadczam ze
pogadam Wchodzące w skład maśzeńskvą wspólnośm UStEWOWGJ lubzgodnie
stanov
Wrące mój mająiek odrębny
.
Dom
1.
@
powierzchnłlgyrj
;
.
,
„„ mzpołoz
adres”/Q.. .LJĄLLŁ; £
tytuł
7
prawnyby rty/~.LJ;V LIA/;>?;„LOL..
„
All19<7kanie (własngściową
_
dwa.).
y
1.
3.
ęwwub[)..
.....
:~
%X'
u .c—owierzchma
całkowita
.
£.;
XCvaść
na”)MRA-f
...
ośc” Wrełkośćkńdz'x'ałuyf.
..
«PQ; „juk/U..
Gospodarsiwo mine:
;;;
;;;/;**;;JCMV
[Z tego
*
mne)
prawny (właśhósc wspołw
~Q1Ó-UC~
W” U,;£,qu
.. ..
")
«ql...
.?... YT”
„')
.
..
ny
„X.. W..
;
1;
7) y,%_„n1„„
(”;/;d
.
,
;
")/;;;Jj/k
11fo/37LLJ
osiągnąłemęlam) w roku ub1egfyrr1 przychód
w
tytułr
111%S?; ?wyiokośZ
U
.
m2
„&Co./3%
;
.
4.
;HQgHJŚrWCnŚHK
;*.)va
Lm”?
ćplaąxiśź1aąfc1..qjqu
(W:p%........
L&M/V"
................
WIARA
.
......
dovvierzc rm.*
'mm/
„Wg.... „mi
m;... w? 1.0.1.
„w?wfm %.?le %.
res yu
5
2332
_
prawny
”W;/%;???
)
p.t—złn
roma" one wawsiucwp
* C;;
srodklplemęmi
.
-
nćc' współwłasnnść
.
L1
W www UC
oth
środki pieniężne zgromadzo; e w walume obca]
1e;„:.
.
.
..
.
..
„
.. ..
........
ił
mienie od Skarbu Państwa, inne,- pansłwowej osoby praw
zbyciu
ł-łabyłernłamł (nabył moj maizonek)
łułJ of] komunalnej osoby prawne:. kłore podłagało
samorządu łałyłoriałnego. ich związków
przełargd
ie
tak*
Podac rodzaj mlenla, datę
drodze
w
nałvycna, od
nogo/nii,
.
..
fl.;
łłI
nadzorczej,]konhsjł rewnzyjne] spółki prawa handłowego, ani łez
prow dzącej dZłałalnos
handlowego, członkiem
zaj ino kOmłSJł rewizyjne; spółki prawa
51
] r
„ iem z
Leni «..
«
zarządu fundacji prowadząca] działałnosd gospodarczą. Ad
”*w/y.
u
ana ład
„
,
wraz z nazwami spółek
|
(wymien pelni one łunkqe słanomska
updacjł)
n /
wysokości:,(?..„%
,
"
_
r
..... UWI/)]
roku ubiegłym dochód w
łego łyłułu osiągnąłem(ęłam) w
handio ego, kłore
wykonuję innych zajęc w spółkach prawa
a< Nie ”estem załn-IŚĄLQMW
słronmczosć łub inłeresownośc
'
1
mogłyby wywołać podejrzenie o moją
fx
@.
nizej wymienione Jęcva'
wykonuję
)
handlowego
D' W spółkach prawa
łL
,
Z
2
,
.
”Jog.
.
,
w;
„didi/'
w wysokosm
oaiągnąłemłęłam) W roku ubiegłym dochód
1 )
spółdzielni.
rewizyjna]
nadzorczej ini komisłi
estem członkiem zarządu, rady
3. a
Ub ornisp rEWłZyłn91SpÓłdZłeln'
b” Jesłem członkiem zarzą u, rady na zo cze]
ź
'na-oo tyłu-„u
€
.
(dodac pełnioną łunkqę. nazwę adres Spółdżłełnł)
1
roku ubiegłym dochód w wysokości
tego łyłułu osiągnąłem(ęłam) w
łub akqshandłowego posiadam niza; podane- udzxały
W nasłęowących spółkach prawa
Z
4.
..
.
.
Z
tego tytułu osiągnąlenuętam) w roku ubieglym dochód w wysokości:
M
Równocześnie oświadczam zew spolce
........
mjwb. .mLTĘ')]? uwa/1
.............................
.....ma
.................................................................................................moje udzialy (lub akcje) przekraczają
10%.
W pozostałych spotkach prawa handlowego posiadane udztaly lub akcje nie stanowią 10% kapitalu.
IV
1.
alnośm gospodarczej na wta ny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam
5 em przedstawucielem czy tez pełnomocnikiem w prowadzeniu takie]
również taką dzmlalnośuą a l
'
Ni
I
dzialalności?)
2.
Prowadzę w wyzej określony sposób dzialalność polegającą na:
Z
tego tytulu osiągnąlem(ęlam) w roku ubieglym dochód w wysokośm.
V
Skladniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy
podac markę, model i rok DFGdUkCJI)I
Zobowiązania pieniężne o wartości powyzej 10 000 zlotych. wtym zasiągnięie kredyty pozyczki. oraz warunki.
na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwtązku zjakirn zdarzeniem, wjakiej wysokości)
i
w
V”
'na
jm
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym" .O”„d„„1„i._,;u+„j ...................................................................
.]:qu
›
tego tytułu 051ągnąiem<ęłam)W roku ubiegłym dochód
Z
w
wysokości:
1
Powyzsze OŚWiadczenle składam świadomy(a), ze na podstawie an. 14 ust. ustawy z dnia 21 sierpnia 1997
o ograniczeniu prowadzenia działainośm gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U, z 2006
Nr 216. poz. 15841 późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
WW
1
„%
mj
"w @
(miejscowość, data)
1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdnelni mieszkaniowych
2) Nie dotyczy dziaia1n0ści wytwórcze] w roimcthe
'
Niewłaścxweskreślić | uzupełnić. wpisując
w
poszczególnych punklach odpowiednie dane
r_
r.