GN-W-10 - Urząd Miasta Ostrołęki

Wniosek o obciążenie nieruchomości służebnością
przesyłu.
GN-W-10
Opłata skarbowa
– nie pobiera się
Ostrołęka, ……………………………
Dane wnioskodawcy:
......................................................
(imię i nazwisko/nazwa osoby prawnej)
......................................................
......................................................
(adres zamieszkania/siedziba)
......................................................
(telefon/adres e-mail)
PREZYDENT
MIASTA OSTROŁĘKI
Zwracam się z prośbą o ustanowienie służebności przesyłu na nieruchomości o numerach
działek: ……….……………………………………………………………………….., stanowiących
własność Miasta Ostrołęki/Skarbu Państwa* (wymienić rodzaj, długość i szerokość pasa służebności osobno dla każdej z działek).
Nr działki
Rodzaj przewodu
urządzenia
Długość przewodu/
wymiary powierzchni pod
urządzeniem
[m]
Szerokość pasa
służebności**
[m]
Powierzchnia
służebności
[m2]
Cel ustanowienia służebności: ……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………....
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Pouczenie:
Zajęcie nieruchomości może nastąpić nie wcześniej niż w dacie zawarcia aktu notarialnego ustanawiającego
służebność przesyłu.
* niepotrzebne skreślić
** pas gruntu, niezbędny do budowy i obsługi urządzenia, którego wymiary wynikają z przepisów prawa lub zostały
ustalone przez przedsiębiorcę
GN-W-10 (2)
Wniosek o obciążenie nieruchomości służebnością przesyłu.
Strona 1 z 2
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Szczegółowy plan sytuacyjny sporządzony na kopii aktualnej mapy zasadniczej w skali 1:500 z zaznaczeniem
przebiegu planowanych/istniejących urządzeń infrastruktury technicznej i określeniem ich rodzaju – opatrzony
podpisem przedsiębiorcy przesyłowego lub jego pełnomocnika.
Wypis z rejestru gruntów, obejmujący wnioskowane działki (oryginał).
Wyrys z mapy ewidencyjnej obejmujący wnioskowane działki (oryginał).
Protokół narady koordynacyjnej dot. usytuowania sieci uzbrojenia terenu wraz z załącznikiem mapowym
(oryginał lub uwierzytelniona kopia).
Decyzja o warunkach zabudowy lub decyzja o ustaleniu lokalizacji celu publicznego, o ile jej wydanie jest
przewidziane przepisami prawa (oryginał lub uwierzytelniona kopia).
Oświadczenie
przedsiębiorcy
o
posiadanym
prawie
własności
istniejącej
infrastruktury,
a w przypadku projektowanej – oświadczenie, że infrastruktura będzie realizowana ze środków własnych
przedsiębiorstwa przesyłowego oraz po zrealizowaniu wejdzie w jego skład, złożone zgodnie z załącznikiem
do niniejszej procedury (oryginał).
GN-W-10 (2)
Wniosek o obciążenie nieruchomości służebnością przesyłu.
Strona 2 z 2