Zgłoszenie szkody majątkowej

SZKODA MAJĄTKOWA
Zgłoszenie Szkody
WAŻNE:
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego druku (czytelnie), nie omijając żadnego
z pól. W przypadku pytań wyboru prosimy używać znaku „X” dla właściwej
odpowiedzi.
Nr szkody (wypełnia BTA):
Dane dotyczące Polisy
Nr polisy:
Dane dotyczące Poszkodowanego
Ubezpieczający
PESEL/REGON:
Imię i Nazwisko/Nazwa:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Ubezpieczony
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL/REGON:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Poszkodowany
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL/REGON:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Zgłaszający szkodę
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Poszkodowany
Pełnomocnik
Inna osoba
Jeżeli zaznaczono “Pełnomocnik” bądź “Inna osoba”, prosimy o wypełnienie niżej wymienionych danych:
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL/REGON:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Informacje dotyczące szkody
Data i godzina wystąpienia szkody:
_ D_ / _M_ / _ _ROK_ _
_ GOD
_ :ZINA
__
Miejsce powstania szkody:
Województwo:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Przyczyny powstania szkody i krótki opis szkody
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
_D_ / _M_ / _ _ROK_ _
BTAPL_Majątkowa_2015-1
1/3
Wykaz mienia uszkodzonego/zniszczonego/utraconego
Lp.
Nazwa przedmiotu
(marka, typ, rodzaj, znak)
Liczba/Ilość
Data zakupu
Wartość zakupu (w PLN)
Wartość roszczenia (w PLN)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Łączna szacunkowa wartość szkody w PLN
(słownie:)
Wartość szkody
Wnioskuję o wyliczenie wartości szkody według:
faktur lub rachunków przedłożonych przez Ubezpieczonego/Poszkodowanego
kalkulacji, zestawienia kosztów sporządzonego przez Ubezpieczonego/Poszkodowanego
(w przypadku usuwania skutków szkody we własnym zakresie)
kalkulacji sporządzonej przez „BTA Insurance Company” SE
Dane bankowe do wypłaty odszkodowania
Nazwa banku:
Nr rachunku bankowego:
Imię i Nazwisko/Nazwa właściciela rachunku bankowego:
PESEL/REGON:
Adres właściciela rachunku bankowego:
Informacje dodatkowe
Czy o szkodzie została powiadomiona?:
Policja/prokuratura
Straż pożarna
Administracja/właściciel budynku
Zarządca budynku
Inne
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
_ D_ / _M_ / _ROK
___
__:__
_ D_ / _M_ / _ROK
___
__:__
_ D_ / _M_ / _ROK
___
__:__
_ D_ / _M_ / _ROK
___
__:__
_ D_ / _M_ / _ROK
___
__:__
GOD ZINA
GOD ZINA
GOD ZINA
GOD ZINA
GOD ZINA
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
ROK
_ D_ /_M_ /_ _
__
BTAPL_Majątkowa_2015-1
2/3
Czy szkoda została wyrządzona przez osobę trzecią?
TAK
NIE
Jeśli TAK, prosimy podać:
PESEL/REGON:
Imię i Nazwisko/Nazwa:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Czy w umowie ubezpieczenia jest ustanowiona cesja praw na rzecz banku/instytucji?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, prosimy podać:
Nazwa:
Adres:
Czy mienie jest ubezpieczone w innych zakładach ubezpieczeń?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, prosimy podać:
Nazwa Zakładu Ubezpieczeń:
Nr polisy:
Czy istnieją świadkowie szkody?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, prosimy podać:
Imię i Nazwisko:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Imię i Nazwisko:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Oświadczenie zgłaszającego szkodę
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczącej przedmiotowej szkody:
telefonicznie na numer:
,
na e-mail:
.
2. Podane informacje w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe, kompletne i dokładne. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 298
Kodeksu Karnego § 1 „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego
odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
3. Zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przekazywanie przez „BTA
Insurance Company” SE moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z towarzystwem ubezpieczeniowym „BTA Insurance Company” SE,
z którymi współpracuje w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej.
4. W związku ze złożeniem wniosku jestem poinformowany(a), że „BTA Insurance Company” SE będzie nagrywać rozmowy telefoniczne i ustne, za pomocą nagrań
audio i wideo, z prawem do korzystania z tych zapisów jako dowód w postępowaniu sądowym w sprawie odszkodowań ubezpieczeniowych.
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
_ D_ /_M_ /_ ROK
___
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
RESO Europa Service Sp. z o.o.
ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki
tel.: (+48) 87 565 4444
reso.com.pl
e-mail: [email protected]
3/3
BTAPL_Majątkowa_2015-1