W N I O S E K o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów

UG Długołęka
Nr:F014/WSO
U R Z Ą D
Data wydania 14.05.2013
G M I N Y
wersja 5
D Ł U G O Ł Ę K A
WYDZIAŁ SPRAW OBYWATELSKICH
Długołęka ul. Robotnicza 12, 55-095 Mirków
tel. (71) 323-02-03 - centrala, fax. (71) 323-02-04
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
1) oznaczenie przedsiębiorcy/osoby prawnej:
a) nazwisko i imię:.........................................................................................................................................
b) nazwa i siedziba firmy:..............................................................................................................................
…...................................…............................................................................................................................
c) numer NIP/KRS przedsiębiorcy:.................................................................
d) rodzaj lokalu, w którym będzie prowadzona sprzedaż alkoholu: (bar, pub, sklep, itp.)
…...................................................................................................................................................................
2) Adres do korespondencji:..................................................................................................................
….......................................................................................................................................................
Pełnomocnik:.....................................................................................................................................
3) rodzaj wnioskowanego zezwolenia:
Wnioskowany termin
ważności zezwolenia od dnia:
A do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwo
A................................................
B od 4,5% do 18% zawartości alkoholu z wyjątkiem piwa
B................................................
C powyżej 18% alkoholu
C................................................
do spożycia:
w miejscu sprzedaży
poza miejscem sprzedaży
4) przedmiot działalności gospodarczej:..........................................................................................
5) adres punktu sprzedaży, tel. …...................................................................................................
…..................................................................................................................................................
6) adres składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):...................................
…..................................................................................................................................................
7) Uwagi przedstawiciela obiektu chronionego (zgodnie z Uchwałą Rady Gminy Długołęka –
lokalizacja punktu sprzedaży w odległości mniejszej niż 100 m od kościoła, szkoły,
ośrodka zdrowia wymaga zgody dysponenta obiektu i Rady Sołeckiej)
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
….............................................................................................................................................................
Proces:PG01 Wydawanie decyzji, zaświadczeń, postanowień
UG Długołęka
Nr:F014/WSO
Data wydania 14.05.2013
wersja 5
Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży
napojów alkoholowych,
2) pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt
sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3) decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której
mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i
żywienia (Dz.U. z 2006 r. Nr 171, poz. 1225).
….........................................
Data
Proces:PG01 Wydawanie decyzji, zaświadczeń, postanowień
…...........................................................
Podpis