Karta i Umowa /pobierz

KARTA KWALIFIKACYJNA SZKOLENIA
I.
INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU:
1. Rodzaj imprezy: Obóz turystyczno-rekreacyjny
2. Termin: 23.07-05.08.2016
3. Adres ośrodka: O.W. Roma, Chomiąża Szlachecka 8, 88-410 Gąsawa.
II. WNIOSEK UCZESTNIKA (OPIEKUNA LUB RODZICA) O SKIEROWANIE NA OBÓZ
1. Imię i nazwisko ………......................................................................................................................................................
2. Data urodzenia ............................................
3. Adres zamieszkania (ulica, kod, miejscowość) ..................................................................................................................
4. PESEL .......................................................
5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie ..........................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
6. Rodzice (Opiekunowie):
Matka / opiekunka
Ojciec / opiekun
Imię i nazwisko
Tel.: kontaktowy:
...............................
data
.........................….............
podpis
.........................….............
podpis
II. WAŻNE INFORMACJE
1. Dolegliwości występujące w ostatnim roku *: bóle głowy, brzucha, stawów, omdlenia, trudności z zasypianiem, moczenie nocne,
wymioty,
niedosłuch,
duszności,
krwawienie
z
nosa,
przewlekły
kaszel,
katar,
angina
i
inne:
……………………………………………..………...………………………………………………………………………………..…
...................................................................................................................................................................................................................
2. Uczestnik jest uczulone * tak / nie (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) .............................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
3. Uczestnik nosi * okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty .........................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
4. Zażywa stale leki: jakie i jak? ………………………………………………......................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
5. Jazdę samochodem znosi * dobrze / źle …………..................................................................………………..……………………
6. Inne uwagi o zdrowiu uczestnika: .......................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
• ZGADZAM SIĘ / NIE ZGADZAM SIĘ
* niepotrzebne skreślić
……………….………..
podpis
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej
opieki w czasie pobytu uczestnika na szkoleniu.
............................
data
……........................................................
uczestnika, podpis matki, ojca lub opiekuna
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA W CZASIE POBYTU NA SZKOLENIU
1.Dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu Itp.: …….……………………………………………….………....…………….….……
……………………………………………………………………………………………………………….…….………..……………
………………………………………………………………………………………………………….…………….……..……………
2.Informacja o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka: …….……………………………………………….……….……
……………………………………………………………………………………………………………….…….………..……………
………………………………………………………………………………………………………….…………….……..……………
.....................................
miejscowość i data
……….....................................................................
podpis i pieczątka lekarza placówki wypoczynku
REGULAMIN SZKOLENIA MAKAN+
1. Regulamin niniejszy reguluje prawa i obowiązki uczestników szkolenia organizowanego przez firmę MAKAN, a także konsekwencje
wynikające z niedochowania tych obowiązków. Warunkiem uczestnictwa w szkoleniu jest zaakceptowanie przez uczestnika oraz jego
prawnych opiekunów Regulaminu szkolenia zwanego dalej regulaminem, najpóźniej w dniu rozpoczęcia szkolenia.
2. Uczestnik, rodzice lub opiekunowie prawni zgłaszając dziecko na szkolenie oświadczają, że uczestnik jest zdrowy i nie ma żadnych
przeciwwskazań do uprawiania sportów.
3. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do regulaminu szkolenia i ośrodka gdzie jest organizowane szkolenie oraz do poleceń
wychowawców, instruktorów i kierownika szkolenia.
4. Uczestnicy szkolenia zobowiązani są do:
- poszanowania innych uczestników szkolenia,
- noszenia podczas zajęć na wodzie kamizelek asekuracyjnych,
- stosowania zasady fair-play w rywalizacji sportowej i zabawie,
- wypełniania poleceń kierownika, instruktora , opiekuna,
- informowania instruktora przed przystąpieniem do wykonywania żądanych
ćwiczeń o swej każdorazowej niedyspozycji, stanie zdrowia i innych
ograniczeniach uniemożliwiających wykonanie ćwiczeń,
- uczestniczenia we wszystkich zajęciach prowadzonych na szkoleniu (opuszczenie zajęć może nastąpić tylko po uprzednim wyrażeniu na
to zgody przez instruktora lub opiekuna),
- przestrzegania harmonogramu dnia ustalonego przez kierownika szkolenia, a w szczególności godzin rozpoczęcia zajęć i posiłków, pory
wstawania i ciszy nocnej,
- przestrzegania zasad higieny osobistej i dbania o porządek, zarówno w pokojach, jak i na terenie Ośrodka Wypoczynkowego ROMA,
- dbania o sprzęt firmy MAKAN, własny jak i innych uczestników obozu,
- dbania o wyposażenie znajdujące się w miejscu zamieszkania.
5. Spożywanie alkoholu, palenie tytoniu oraz zażywanie środków odurzających jest surowo zabronione i grozi wydaleniem ze szkolenia na
koszt uczestnika, opiekuna lub rodziców.
6. Samowolne oddalanie się podczas zajęć oraz opuszczanie terenu ośrodka bez zgody opiekuna jest surowo zabronione.
7. Stosowanie przemocy fizycznej oraz psychicznej (mobbing) wobec innych uczestników szkolenia jest surowo zabronione.
8. Nieprzestrzeganie postanowień niniejszego regulaminu, a w szczególności punktu 5, 6 i 7 przez uczestnika szkolenia, uprawnia
kierownika do podjęcia decyzji o jego wykluczeniu ze szkolenia. W razie zaistnienia takiej sytuacji rodzice lub prawni opiekunowie
zostaną poinformowani o takim fakcie oraz uczestnik na własny koszt i we własnym zakresie w trybie natychmiastowym zostaje wydalony
ze szkolenia.
9. Informujemy, że uczestnicy którzy biorą ze sobą telefony komórkowe, złote łańcuszki, pierścionki, odtwarzacze CD, magnetofony,
aparaty fotograficzne, kamery video bądź inne drogocenne przedmioty robią to na własną odpowiedzialność!!. W przypadku zaginięcia
organizator, ani wychowawca nie ponosi odpowiedzialności.
10. Uczestnik ponosi wszelką odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez niego podczas podróży lub pobytu na szkoleniu.
11. Uczestnicy szkolenia mają obowiązek stawiać się punktualnie na wszystkie zajęcia w stroju odpowiednim do pogody i zgodnie ze
wskazówkami instruktorów.
12. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (obuwie, ubrania, rzeczy osobiste itp.) według wykazu przedstawionego
przez organizatora.
13. Przydział do pokoi zostanie ustalony przez kierownictwo szkolenia z uwzględnieniem wniosków uczestników do dnia rozpoczęcia
obozu. Zmiana zakwaterowania możliwa będzie tylko w szczególnych przypadkach na wniosek wychowawcy lub uczestnika.
14. Uczestnik bierze pełną odpowiedzialność i ponosi wszelkie konsekwencje wynikające z wykorzystywania powstałych w wyniku
działania uczestnika, materiałów zdjęciowych, filmowych lub dźwiękowych, noszących znamiona mobbingu, szantażu lub innych działań
prawnie zabronionych.
15. Niniejsze warunki stanowią część integralną umowy zgłoszenia zawartej z Firmą Makan organizatorem usług turystycznych.
..................................................... .....................................................
podpis rodziców (opiekunów)
podpis uczestnika
UMOWA ZGŁOSZENIA
UCZESTNICTWA W SZKOLENIU
I DANE ORGANIZATORA
Organizator: Makan – Karol Kucharczyk, ul. Heroldów 21 H m. 28, 01-991 Warszawa, NIP: 773-162-08-15,
Regon: 590519104, zezwolenie nr: 888, ubezpieczenie AXA reprezentowanym przez Karol Kucharczyk.
telefon: +48 0-602 29 00 34 e-mail: [email protected] www: www.makan.com.pl
II DANE IMPREZY
Nazwa imprezy: szkolenie wielo-dyscyplinowe turystyki i rekreacji
Miejsce imprezy: O.W. Roma, Chomiąża Szlachecka 8, 88-410 Gąsawa.
Termin imprezy: 23.07-05.08.2016
Rodzaj transportu: autokar organizatora / dojazd własny *
Cena: 1980,00 zł
Nr konta: 40 1050 1025 1000 0023 3124 6153
* niepotrzebne skreślić
III DANE UCZESTNIKA
Imię i nazwisko: ……………………………………..……………………….
Data urodzenia: …………………………………..………………………….
Pesel: ………………………………………………………………………….
Adres zameldowania: ………………………………….…………….…………………...……………………….
IV.
DANE OSOBY ZAWIERAJĄCEJ ZGŁOSZENIE
Imię i nazwisko: ………………………………..…………………………….
Adres: ………………………………………………..……………………………………………………...…….
Telefon komórkowy: ………………………….…………………….……….
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………….
V. FAKTURA
Dane odbiorcy faktury: ……………………….………………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że w imieniu własnym oraz zgłoszonych przeze mnie osób zapoznałem/am się z Warunkami Uczestnictwa na Obozie
znajdującymi się na stronie internetowej, programem imprezy, szczegółową ofertą i pozostałymi informacjami dotyczącymi imprezy i ich
Uczestników oraz potwierdzam prawdziwość wszystkich danych zawartych w niniejszej Umowie-Zgłoszeniu i Karcie Kwalifikacyjnej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, osoby zgłaszającej oraz danych osobowych osoby zgłaszanej (Uczestnika)
wykorzystywanych w procesie realizacji niniejszej Umowy-Zgłoszenia zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych
(Dz. U. Nr. 133 poz. 883).
Wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie zdjęć i filmów z udziałem mojego dziecka tylko dla potrzeb niezbędnych do realizacji
procesu działalności firmy Makan.
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach z podstaw nurkowania, survivalu, strzelectwa, łucznictwa i
wspinaczki.
.............................
.............................................
..................................................
Data, miejscowość
Czytelny podpis zgłaszającego
Podpis przyjmującego zgłoszenie