Wniosek o zmianę danych

UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
90-520 Łódź, ul. Gdańska 132
tel. 42 63 44 700, fax 42 63 77 430
Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi
KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58
Kapitał zakładowy i wpłacony: 220 308 282 PLN
Wniosek o zmianę danych
Wniosek
Proszę wypełnić formularz dużymi drukowanymi literami; każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem. Wszelkie informacje
zawarte w tym formularzu traktowane są jako poufne.
Wniosek o zmianę danych Ubezpieczony zobowiązany jest przekazać
bezpośrednio do UNIQA TU S.A. na następujący adres:
UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
Departament Ubezpieczeń Osobowych
ul. Gdańska 132
90-520 Łódź
Umowa Ubezpieczenia
GRUPOWE UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW DLA KLIENTÓW
RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. „SPOKOJNY SEN”
Dane identyfikacyjne
Nr Certyfikatu
Ubezpieczający
Ubezpieczony
dane sprzed zmiany
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL / Nr paszportu
Adres (ulica/miejscowość, nr domu/lokalu, kod pocztowy)
ZMIANA DANYCH PODSTAWOWYCH
Dane podlegające zmianie (Np. adres, nazwisko, imię)
Nowe brzmienie
ZMIANA WARIANTU/PAKIETU*
Pakiet/wariant obowiązujący
*
Pakiet/wariant po zmianie
w przypadku złożeniu wniosku o zmianę do 19-go dnia miesiąca zmiana obowiązywać będzie od 1-go dnia następnego miesiąca kalendarzowego,
a w przypadku złożenia wniosku po 19-ym dniu miesiąca zmiana obowiązywać będzie od 1-go dnia drugiego miesiąca kalendarzowego.
Oświadczam, że powyższe dane są poprawne. Powyższa dyspozycja anuluje wszelkie moje wcześniejsze oświadczenia w tej sprawie.
Podpis Ubezpieczonego
Imię i nazwisko pracownia Banku przyjmującego formularz
Pieczątka i Podpis pracownika Banku
UNIQA wz. 9161
Miejscowość, data
1/1