Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych

Miejscowość; data
Imię i nazwisko
Adres
Sąd Rejonowy
w Kluczborku
Wydział I Cywilny
WNIOSEK
o zwolnienie od kosztów sądowych
i ustanowienie pełnomocnika z urzędu
Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie mnie od kosztów sądowych
i ustanowienie dla mnie pełnomocnika z urzędu w sprawie o podział majątku wspólnego,
którą zamierzam wnieść.
Wniosek uzasadniam swoją trudną sytuacją materialną i rodzinną. Jestem zatrudniona
(podać nazwę zakładu pracy), gdzie miesięcznie uzyskuję dochody w kwocie (podać kwotę)
i na utrzymaniu mam troje dzieci w wieku od.... do .... lat. Moje wydatki związane
z utrzymaniem rodziny, w tym również obowiązkowe opłaty takie jak: energia elektryczna,
gaz, czynsz mieszkaniowy i inne wynoszą miesięcznie około (podać kwotę) i w takiej sytuacji
nie jestem w stanie ponieść kosztów sądowych związanych ze sprawą o podział majątku. Jest
to dla mnie trudna sprawa, nie poradzę sobie sama i dlatego bardzo proszę o ustanowienie dla
mnie pełnomocnika z urzędu.
Podpis wnioskodawcy