Załącznik do wniosku
Transkrypt
Załącznik do wniosku
Krzymów, dnia………………………… data ………………………………… imię i nazwisko Wnioskodawcy …………………….................. adres zamieszkania ……………………………….... …………………………………. PESEL Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/ umowy cywilnoprawnej, prowadzę gospodarstwo rolne, prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą.* Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………. podpis Wnioskodawcy * niewłaściwe skreślić Krzymów, dnia………………………… data ………………………………… imię i nazwisko Wnioskodawcy ……………………................. adres zamieszkania ……………………................. ………………………………... PESEL Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko …………………………………………… imię i nazwisko kandydujące do przedszkola/szkoły* oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………. podpis Wnioskodawcy * niewłaściwe skreślić Krzymów, dnia……………………… data ………………………………… imię i nazwisko Wnioskodawcy ……………………................. adres zamieszkania ……………………................. ………………………………… PESEL Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dziecko ………………………………………………… kandydujące do imię i nazwisko przedszkola/szkoły* jest członkiem rodziny wielodzietnej. Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ………………………. podpis Wnioskodawcy * niewłaściwe skreślić Krzymów, dnia……………………… ………………………………… imię i nazwisko Wnioskodawcy …………………….................. adres zamieszkania ……………………………….... ………………………………… PESEL Wnioskodawcy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że jestem: a)* uczennicą/uczniem szkoły: ……………….……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………........... (klasa, kierunek, nazwa i adres szkoły) i uczę się w trybie dziennym. b)* studentką/studentem: ……………….……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………........... (rok, kierunek, nazwa i adres szkoły wyższej) i studiuję w trybie dziennym. Jestem świadoma/y* odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ……………………………………. podpis Wnioskodawcy niewłaściwe skreślić