F-6-1 Upoważnienie do udzielenia informacji

F-6/1
FORMULARZ
Wydanie 2
UPOWAŻNIENIE DO ODEBRANIA DOKUMENTACJI I/LUB
UDZIELANIA INFORMACJI
Strona: 1
Stron: 1
Data: 9.08.2012
Dane pacjenta:
.................................................................................................................................
Imię i nazwisko
...................................................................................................................
data urodzenia
ODBIÓR DOKUMENTACJI
Nie upoważniam żadnej osoby do odbioru dokumentacji medycznej
Upoważniam do odbioru mojej dokumentacji medycznej Pana/Panią:
................................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby upoważnionej, seria i nr dowodu tożsamości
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
Nie upoważniam żadnej osoby do uzyskania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych mi
świadczeniach zdrowotnych
Upoważniam do uzyskania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielonych mi świadczeniach zdrowotnych
Pana/Panią:
...............................................................................................................................................................................................................
imię i nazwisko osoby upoważnionej, nr telefonu osoby upoważnionej
…………………………………………
data i czytelny podpis pacjenta
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, a w szczególności imienia, nazwiska, wieku,
adresu zamieszkania, numeru telefonu, adresu poczty elektronicznej, przez HELIMED Diagnostic Imaging
Sp. z o. o. Sp. komandytowa z siedzibą w Katowicach (zwanej dalej HELIMED) w celach marketingowych
związanych z promocją i reklamą usług świadczonych przez HELIMED.
2. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem tych danych jest HELIMED. Dane mogą być przetwarzane w
celach marketingowych związanych z promocją i reklamą usług świadczonych przez HELIMED.
3. Jest mi wiadome, że podanie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo wglądu do
moich danych i ich poprawiania.
4. Wyrażam również zgodę na otrzymywanie od HELIMED informacji handlowej w rozumieniu ustawy z dnia 18
lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. nr 144/2002 poz. 1204 z późn. zm.).
Podstawa prawna: ustawa z 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U. 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
…………………………………………
data i czytelny podpis pacjenta
WYPEŁNIA PRACOWNIK HELIMED
Sprawdzono dane osoby upoważnionej
Stwierdzono przyjęcie upoważnienia
........................................................................
.........................................................................
data i czytelny podpis pracownika
data i czytelny podpis pracownika
Dokument nadzorowany przez HELIMED. Wszelkie prawa zastrzeżone