Powiatowy Zarząd Dróg ul. Paderewskiego 233 86 – 300 Grudziądz
Transkrypt
Powiatowy Zarząd Dróg ul. Paderewskiego 233 86 – 300 Grudziądz
______________________, dnia _________r. Powiatowy Zarząd Dróg ul. Paderewskiego 233 86 – 300 Grudziądz WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym nie związanych z funkcjonowaniem dróg 1. Nazwa i adres inwestora: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Cel zajęcia: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Lokalizacja: ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. Rodzaj elementu zajętego pasa drogowego : ___________________________________________ 5. Powierzchnia zajmowanego pasa drogowego (bez jezdni) w m2 : ___________________________ 6. Procentowa wielkość zajmowanej szerokości jezdni z podaniem pow. zajęcia w m2 : do 20% szerokości jezdni _________________ od 20% do 50 % szerokości jezdni _________________ od 50% do 100 % szerokości jezdni _________________ 7. Termin zajęcia: ___________________________________________________________________ 8. Projekt czasowej organizacji ruchu: a. nr projektu __________________________________________________________________ b. wykonawca projektu czasowej organizacji ruchu ____________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Wykonawca robót drogowych : _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Osoba odpowiedzialna za teren budowy (imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy): ________________________________________________________________________________ 11. Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy (imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy): __________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12.Do wniosku zgodnie z §1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (Dz. u. z 2004r., Nr 140, poz. 1481) należy dołączyć następujące załączniki: a. plan sytuacyjny odcinka pasa drogowego przewidzianego do zajęcia z podaniem jego wymiarów w skali 1:500 lub 1:1000; b. ksero decyzji uzgadniającej lokalizację urządzeń w pasie drogowym; c. oświadczenie o posiadaniu pozwolenia na budowę lub zgłoszenia albo ksero powyższych dokumentów; d. zatwierdzony projekt organizacji ruchu; e. harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót); 13. Wniosek powinien być podpisany przez Inwestora. W innym przypadku należy dostarczyć pełnomocnictwo dla osób podpisujących a nie figurujących w KRS-ie, jak również dla Wykonawcy i podpisującego wniosek w imieniu Inwestora wraz z oryginałem potwierdzenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo. UWAGA: 1. Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i zgłoszenia zwolnienia pasa drogowego do tut. Urzędu. 2. Teren zajętego pasa drogowego obejmuje cały plac budowy, tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg). _______________________ (podpis wnioskodawcy)