Dla chirurgii barku charakterystyczne są dwa utrudnienia

Bark
Dla chirurgii barku charakterystyczne są dwa utrudnienia: nasilone krwawienie i głębokość pola
operacyjnego. Dlatego wybór dostępu operacyjnego powinien zależeć od dokładnego rozpoznania
uszkodzenia i pozwalać na dobre uwidocznienie struktur anatomicznych, do których należy dotrzeć.
Operowanego najczęściej układa się w pozycji półsiedzącej. Najlepiej jest tak ułożyć bark na stoliku operacyjnym, aby umożliwić odsłonięcie go w całości, aż do brzegu przyśrodkowego łopatki
(możliwość zastosowania dostępu tylnego). Głowa pacjenta jest lekko odwrócona w stronę przeciwną do operowanej i unieruchomiona. Jego ramię spoczywa na podpórce bocznej. Odsłonięte
pole operacyjne jest rozległe i obejmuje całą kończynę górną.
Należy zadbać o dokładną hemostazę, aby nic nie zakłóciło przebiegu operacji. W celu ułatwienia
dostępu stosuje się haki automatyczne.
q Dostęp naramienno-piersiowy
q Dostęp przeznaramienny przednio-boczny
q Dostęp tylny podnaramienny
4
Bark
Dostęp naramienno-piersiowy
Technika operacyjna
Chorego układa się w pozycji półsiedzącej lub leżącej na
plecach, z poduszką podłożoną pod łopatkę po stronie
operowanej. Pole operacyjne obejmuje całą kończynę
górną. Cięcie biegnie w bruździe naramienno-piersiowej
od wyrostka kruczego do pachy, wzdłuż przedniego brzegu mięśnia naramiennego (ryc. 1). Tkankę podskórną
preparuje się wzdłuż przebiegu żyły odpromieniowej, stanowiącej punkt odniesienia przy lokalizowaniu bruzdy naramienno-piersiowej (ryc. 2). Żyłę pozostawia się przyśrodkowo lub bocznie, kontynuując preparowanie tkanki
pomiędzy mięśniem naramiennym i mięśniem piersiowym większym. W części górnej cięcia dochodzi się do
wyrostka kruczego, a nieco niżej do powięzi pokrywającej
głowę krótką mięśnia dwugłowego ramienia i mięsień
kruczo-ramienny. Przecięcie tej powięzi przy bocznym
brzegu głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia pozwala odsłonić poprzeczne włókna mięśnia podłopatkowego.
Odsłonięcie mięśnia podłopatkowego uzyskuje się przez
zewnętrzną rotację kończyny i odciągnięcie do wewnątrz
głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia oraz mięśnia kruczo-ramiennego (ryc. 3). Należy uważać na nerw
mięśniowo-skórny, który przechodzi przez mięsień kruczo-ramienny w odległości mniej więcej 4 palców od
przyczepu ścięgna tego mięśnia. Następnie pionowo
przecina się mięsień podłopatkowy, oszczędzając 1/4
dolną mięśnia ze względu na nerw pachowy i okalające
naczynia. Mięsień oddziela się od torebki stawowej, do
której przylega. Następnie, aby odsłonić staw, przecina
się pionowo torebkę stawową (ryc. 4).
1
2
Ryc. 1. Cięcie skórne.
Ryc. 2. Odsłonięcie bruzdy naramienno-piersiowej.
3
5
Dostęp naramienno-piersiowy
Zagrożenia
ð Wskazania
W czasie wykonywania dostępu do bruzdy naramienno-piersiowej konieczne jest staranne preparowanie
i ochrona żyły odpromieniowej.
Podczas odciągania do wewnątrz mięśnia kruczo-ramiennego należy ochraniać nerw mięśniowo-skórny, który
zwykle przechodzi przez ten mięsień w odległości około
6 cm od jego przyczepu do wyrostka kruczego.
W okolicy dolnego brzegu mięśnia podłopatkowego napotyka się nerw pachowy i naczynia okalające. Aby
oszczędzić te struktury, mięsień podłopatkowy nacina się
po zrotowaniu kończyny górnej na zewnątrz, nie przecinając dolnej 1/4 mięśnia.
Dostęp ten jest „królewską drogą” w przypadkach wymagających chirurgicznej interwencji w obrębie barku z dostępu przedniego, takich jak:
– niestabilność przednia barku;
– złamania bliższego końca kości ramiennej;
– endoprotezoplastyka;
– szew zerwanego ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia;
– artrodeza barku.
Żyła odpromieniowa jest najlepszym punktem odniesienia przy lokalizowaniu bruzdy naramienno-piersiowej. Żyła ta z reguły otoczona jest tkanką tłuszczową i znajduje się między mięśniem naramiennym
i mięśniem piersiowym większym. Lepiej widać ją
w górnej części cięcia.
Przy dojściu do torebki stawu barkowego mięsień
podłopatkowy można rozdzielić wzdłuż przebiegu
włókien mięśniowych na wysokości jego 1/3 dolnej.
Dzięki temu dostęp jest bardziej „oszczędzający”.
– żyła odpromieniowa
– mięsień naramienny
– mięsień piersiowy większy
– głowa krótka mięśnia dwugłowego ramienia
– mięsień podłopatkowy
– głowa długa mięśnia dwugłowego ramienia
– torebka stawowa
1
2
3
4
5
6
7
Uwagi praktyczne
2
3
5
4
5
7
6
Ryc. 3. Odsłonięcie mięśnia podłopatkowego.
Ryc. 4. Przecięcie torebki stawowej.